Jörgen Vesti Nielsen, överläkaren som gjorde Karlshamnsstudien (och) har skrivit ett PM om behandling av diabetes. Här finns mycket intressant att beakta. Vissa tabeller fungerade inte i överföringen till bloggen. Överseende med detta.
Delar av texten är inspirerad och i vissa delar översättningar från boken The Diabetes Solution, av Richard Bernstein
Tips: Markera texten, överför till Word, redigera så att det blir snyggt, och skriv ut, så kan du läsa i lugn och ro sedan.

PM om diabetesbehandling
av Jörgen V Nielsen

De basala näringsämnen Vi vill här diskutera hur de specifika livsmedlen kan påverka blodsockret. Kanske det mest märkliga faktum angående diet, nutrition och medicinering är, att medan vi kan göra relativt exakta generaliseringar om hur de flesta av oss reagerar på en specifik diet eller en medicin, så vill varje individ reagera lite olikt på en viss föda.

De livsmedlen vi konsumerar, när man tar bort vatten och övrig icke-smältbar mat, kan delas in i tre stora grupper: protein, kolhydrat och fett. Det är sällan, att en av dessa grupper bara innehåller en enda typ av näringsämne. Proteinhaltig mat innehåller ofta fett; kolhydrathaltig mat innehåller ofta något protein och fett; De enda livsmedel som är helt 100 procent fett är olja, smör och margarin.

Eftersom vi här sysslar med sockerkontroll, vill vi här koncentrera oss på hur de tre huvudgrupperna påverkar blodsockret. Om du har haft diabetes länge och har följt den normala rekommenderade dieten, vill du upptäcka, att mycket av det, du nu kommer att läsa inte stämmer med de officiella riktlinjerna – och med god grund, som du vill få se.

När vi äter, bryts de tre grupperna ner i matsmältningskanalen till sina byggstenar. Dessa byggstenar blir sedan absorberade till blodet och återuppbyggs i form av de olika produkter, som vår kropp behöver för att fungera.

Protein

Proteiner är kedjor av byggstenar, som kallas aminosyror. Genom matsmältningen bryts dessa födans proteiner ner av enzymer tarmen och blir aminosyrekomponenter. Dessa aminosyror kan sedan sättas ihop igen inte bara i muskler, nervfibrer och viktiga organ, utan också i hormoner, enzymer och viktiga substanser i nervsystemet.

Vi får protein från många håll, men de livsmedel som innehåller mest är äggvita, ost och kött. (Inklusive fisk och fågel) Protein finns också i lägre mängd i grönsaker såsom böner och nötter, som också innehåller de andra nutrienterna, fett och kolhydrat. (Fosfat som uppkommer vid proteinsmältningen kräver kalk (calcium) för att elimineras från kroppen – cirka 1 gram för varje 280 gram proteinföda. Om du inte äter mycket ost, mjölk (för mycket kolhydrat), yoghurt, kan det vara klokt att att ta ett kalciumsupplement. Detta vill förhindra kalkförlust från ben.  T.ex. en tablett calcium sandoz (500 g) eller liknande).

Så konstigt det än låter – och svårt att tro, med tanke på mediernas kärleksaffär med en diet hög i komplexa kolhydrater och låg i fett – så kan man med lätthet överleva på en diet helt utan kolhydrater. Dessutom kan man genom en diet utan kolhydrater, men höga nivåer av proteiner och fett, reducera sin riskprofil för hjärtsjukdom – blodfetter osv. Vi har alla lärt, att kolhydrater är vår bästa, mest harmlösa typ av föda, så hur är detta möjligt?

Protein är vår andra källa till glukos.  Cirka 20 % av vikten av kött, fågel, fisk, ost osv. är ren protein (20 gram per 100 gram), resten är fett, vatten och andra produkter, som inte kan smältas.  Levern kan vid hjälp av hormonet glukagon mycket långsamt omvandla så mycket som 52 procent av proteinet till glukos, om blodsockret blir för lågt eller kroppens behov för aminosyrer är tillfredsställt. Vare sig kolhydrat eller fett kan ändras till protein.

I 1920 noterade polarforskaren Vilhjamur Stefansson under sina resor, att eskimåerna mådde bra på en diet med noll kolhydrat. (polarområdet är ju inte precis det idealiska klimat för att odla frukt, korn eller grönsaker).  Under de vakande ögonen från läkarna på medicinkliniken på Cornell universitetet i New York genomgick Stefansson och en annan polarforskare ett år på en diet bestående av enbart kött. De åt 2.500 kalorier dagligen av vilket 75 % var fett. Som det blev rapporterat i den amerikanska läkarorganisationens tidskrift avslutade de två männen deras kolhydratfria år inte bara tunnare – de tappade 3 kg – men med reducerat (och komplett normalt) kolesterol. Det är värd att notera, att 75 % av kalorierna kom från fett. De nuvarande rekommendationerna går ut på inte att äta mer än 30 % fett – vilket ytterst få kan hålla –  och det finns även rekommendationer om mindre än det.

Detta är precis det motsatta av den framhärskande ”visdom”, som säger, att om man önskar gå ner i vikt, måste man äta massor av frukt, grönsaker, pasta och brödprodukter och reducera kött så mycket som möjligt. Trots denna framhärskande ”visdom” är det många dietforskare i dag, som har börjat komma till den konklusionen, att en hög kolhydratdiet inte är helt så ofarlig. Faktisk har det visats, att en sådan diet kan öka kroppsvikten, öka insulin i blodet och öka de flesta riskfaktorerna för hjärtsjukdom.

Svaret är egentligen ganska enkelt. Vårt lantbrukssamhälle är relativt nytt i utvecklingen – det började för cirka 10 000 år sedan. Under de miljoner av år som gick förut för den konstanta tillgängligheten på spannmål och grönsaker, var våra förfäder jägare och samlare, och åt vad de kunde få tag på i omgivningen, först och främst kött, fisk, nötter – föda som fanns året om och huvudsakligen protein och fett. Om sommaren kan de ha ätit frukt och bär som var tillgängliga lokalt i vissa regioner, men om de lagrade fett i kroppen under fruktsäsongen, så blev detta fett snabbt förbrukat om vintern.  Även om vi de senaste 100 åren har haft en relativt konstant försörjning av spannmål, frukt och grönsaker, så har historiskt sett perioder av riklig föda växlat med hunger – vissa ställen mer än andra. Planetens historia så gott som vi kan bestämma den har växlat mellan fest och hunger och den antyder att hungerperioder kommer igen.

Konstigt nog, så fungerade den genetiska dispositionen till övervikt, eller vad som i dag tycks vara disposition till övervikt, under prehistoriska hungerperioder som en effektiv överlevnadsfördel. Ironisk nog var förfäderna till dem som i dag har den högsta risken för att utveckla övervikt och typ 2 diabetes, i prehistorisk tid inte sjuka, men överlevarna. Om hungersnöd skulle inträffa i dag i Sverige, gissa vem som ville överleva bäst? De samma människor som har den högsta risken för typ 2 diabetes.

Tänk efter en gång: det är sunt förnuft. Om en bonde önskar göda sina svin eller kor ger han dem inte kött eller smör eller ägg, han ger dem korn. (Spannmål). Om du önskar att bli tjock själv, så är det bara att börja lasta upp med bröd, pasta, potatis och kakor – alltihop innehållande mycket kolhydrat. Om du redan är mycket överviktig, så vet du, och jag vet att du föredrar (kräver) – och konsumerar – denna typ kost och sannolikt undviker fett.

Protein vill bli en viktig del av din diet om du vill kontrollera ditt blodsocker.

Om du har haft diabetes länge har du kanske letts till att tro, att protein nästan är mer skadligt än socker och kan orsaka njurskada.

Icke-diabetiker som äter massor av protein får inte diabetisk njursjukdom. Diabetiker med normala blodsockervärden får inte diabetisk njursjukdom. Ett högt intag av protein ger inte njursjukdom hos diabetiker eller någon som helst. Det är inte högre frekvens av njursjukdom i länder, där folk äter mycket kött än i länder där man konsumerar mindre. På liknande vis är frekvensen av njursjukdom hos vegetarianer den samma som hos icke-vegetarianer. Det är det höga blodsocker och i mindre grad de höga nivåerna av insulin (bidrar till blodtryckshöjning), som orsaker diabeteskomplikationerna.

Fett

Man har kallat det den stora feta lögnen. Fett har utan någon egen skuld blivit den stora, onda demonen på den svenska dietscenen. Det är ingen myt att kanske 30 % svenskar är överviktiga. Det är, emellertid, en myt, att folk har blivit överviktiga på grund av ohämmad fettkonsumtion.

Kroppen får fett på två sätt. Kroppen primära källa till kroppsfett är för de många inte kostens fett, men kolhydrater, som omvandlas till blodsocker och sedan genom effekten av insulin till fett i fettcellerna. Kom ihåg, insulin är vårt fettuppbyggande huvudhormon. Ät en tallrik pasta. Ditt blodsocker går upp och dina insulinnivåer (om du har typ 2 diabetes eller inte har diabetes) går också upp för att kompensera ökningen i blodsockret. Allt det blodsocker som inte används direkt som energi eller blir lagrat som glykogen omvandlas till fett. Så du kunde teoretisk få mera kroppsfett av att äta en fettfri dessert med mycket kolhydrat än av att äta en god biff marmorerad med fett.

Det andra sättet kroppen får fett är genom att du äter det. Fett i sig själv smaker inte så speciellt bra. Skänk dig själv ett stort glas matolja och du vill sannolikt inte vara i stånd till att svälja det. Ta den samma olja och stek t.ex. potatis i den eller häll lite olivolja på din sallad tillsammans med vinäger, och plötsligt smakar det bra. Effekten av kostens fett är att framhäva smaken.

När du äter mat som innehåller fett (triglycerider) bryts det av ditt matsmältningssystem ner till fettsyror. Dessa kan din kropp förbränna eller lagra eller konvertera till andra ämnen avhängigt av vad den behöver. Därför är fettet i kroppen alltid i rörelse, det lagras, det uppträder i blodet och det ändras till energi. Mängden av triglycerider i blodet är till varje tid bestämt av din ärftlighet, av hur mycket du motionerar, dina blodsockernivåer, din kost, relationen mellan muskelmassa och bukfett och speciellt av din konsumtion av kolhydrat. De smala och vältränade tenderar mot att vara mycket sensitiva för insulin och har låga nivåer av inte bara socker men också insulin. Men även deras triglyceridnivåer vill öka efter en måltid med mycket kolhydrat därför att överskottssocker konverteras till fett. Ju mindre bukfett du har i relation till muskelmassan, ju känsligare för insulin är du. Hos de starkt överviktiga tenderar triglyceriderna att vara höga i blodet hela tiden. (Detta kan också ibland ses vid bantning därför att fett visar sig i blodströmmen när det kommer ur cellerna för att konverteras till energi). Inte bara är höga triglycerider en direkt orsak till insulinresistens men de kan också avlagras i levern. Forskning har visat att om man sprutar en hög koncentration av triglycerider in i blodströmmen till levern hos en atlet, som är mycket känslig för insulin, så blir denna nästan okänslig för insulin tills överskottstriglyceriderna  har försvunnit från blodströmmen.

Om du blir överviktig, producerar du mer insulin, får insulinresistens (vilket kräver större insulinproduktion) och blir ännu mer överviktig, därför att du skapar mera fett och lagrar mera fett. Du kommer in i en ond cirkel.

Tänk på den fettmarmorerade biffen jag nämnde tidigare.  Kroppen kan, som du vet, konvertera protein till blodsocker, men den gör det mycket långsamt och inte särskild effektivt. Även det insulin som kommer från den långsamma insulinproduktionen hos en typ 2 diabetiker eller det insulin man injicerar räcker för att förhindra att blodsockret ökar efter proteinkonsumtion.  Fett kan inte bli till blodsocker och orsakar därför inte någon insulinstegring eller kräver att man injicerar insulin. Om du t.ex. äter en 250 g biff utan kolhydrater till – detta vill inte kräva mycket insulin för att hålla blodsockret under kontroll, och den lägre insulinmängd vill orsaka, att bara en minimal mängd fett lagras.

Föreställ dig nu vad vill ske, om du äter det samma antal kalorier som en ”fettfri” dessert? Din insulinnivå måste öka dramatiskt för att täcka kolhydratmängden i desserten. Kom ihåg att insulin är fettuppbyggnings- och fettlagringshormonet. Eftersom det är en dessert vill du sannolikt inte gå ut och springa maraton efter maten. I stället vill en stor del av desserten bli omvandlad till fett och lagrad.

Intressant nog kan matens fett faktisk försena smältningen av kolhydrater, så uppgången i insulin kan bli mindre. Detta skulle sannolikt vara relativt effektivt om vi talar om att äta sallad med en dressing av matolja och vinäger. Men om man äter en normal dessert eller en bakad potatis, vill denna försening inte kunna förhindra en sockerhöjning hos en diabetiker.

Grunden till att polarforskaren Stefansson och hans kollega avslutade deras ettårslånga diet av bara kött lättare och med lägre kolesterol, var att deras blodsocker inte gick upp på grund av kolhydrater – eftersom de inte åt några alls.

Oavsett vad medierna vill ha oss att tro, så är fett inte skadligt. Fett är absolut nödvändigt för överlevnaden. Mycket av hjärnan är konstruerad av fettsyror. Utan essentiella fettsyror – som precis som essentiella aminosyror inte kan produceras av kroppen och alltså måste ätas – skulle du dö.

Diabetiker drabbas oproportionellt högt av sjukdomar såsom åderförkalkning. Detta har lett till den seglivade myten, att diabetiker har abnorm fettprofil, därför att de äter mera fett än icke-diabetiker. (fettprofilen är mätningen av kolesterol, HDL (det ”goda” kolesterol) LDL (det ”dårliga” kolesterolet) och triglyceriderna i blodet) Man trodde också, att kostens fett orsakade alla kärlkomplikationer. Under många år var detta nästan ett evangelium. Sanningen är emellertid att de höga fettprofilerna hos många diabetiker med dåligt reglerat blodsocker inte har det minsta att göra med det fett de konsumerar. De flesta diabetiker äter faktisk inte mycket fett – de har nästan blivit programmerade att undvika det.  Höga fettprofiler är ett symptom inte på mycket fett i kosten, men på högt blodsocker. Även hos de flesta icke-diabetiker har höga fettprofiler inget att göra med fettintaget.

Åt andra sidan kan ett högt kolhydratintag hos ickediabetiker faktisk förorsaka vissa av de komplikationer, som vanligtvis är förbundna med diabetes.

Då en av mina överviktiga patienter var på en låg-fett, hög kolhydratdiet var hans fettprofil således: kolesterol: 6,2. HDL: 0,9, Triglycerider: 2,8. Efter ett antal månader på en låg-kolhydratdiet bestående av 50 procent fett (och en viktminskning) var hans kolesterol 4,0. HDL var 2,1 och Triglyceriderna var 0,5.  Således fick han på denna det med 50 procent fett helt i strid med de allmänna rekommendationer en fettprofil, som inte många har. Det var alltså i verkligheten kolhydraterna, som gav honom en ogunstig fettprofil.

Kolhydrater

Jag har sparat kolhydraterna till nu, därför att det är den kostgrupp, som påverkar blodsockret mest – båda genom att äta dem och genom att inte äta dem. Om du är som de flesta diabetiker – eller även de flesta svenskar – äter du sannolikt en kost mest bestående av kolhydrater. Frukostflingor. Spannmål. Frukt. Bröd. Kakor. Bönor. Ris. Potatis. Pasta.

Utan tvivel har du hört ändlöst snack i medierna om kolhydraterna. Bökar om värdet av ”hög komplex” kolhydratdiet. Idrottsmäns ”kolhydratuppladdning” före stora tävlingar eller maraton. TV och radioreklamer som berömmer värdet av en viss sportdryck därför den innehåller flera kolhydrater.

Om jag som din läkare rekommenderade dig, som diabetiker, att äta en kost bestående av 60 procent socker, 20 procent protein och 20 procent fett? Högst sannolikt skulle du anta att jag var galen. Jag skulle också anta, att jag var galen och jag ville aldrig rekommendera detta till en diabetiker (verkligen heller inte till icke-diabetiker). Men detta är faktisk den dieten som de flesta diabetiker har följt i många år. På ytan tycktes dessa rekommendationer inte vara helt oförnuftiga på grund av risken för njursjukdom, hjärtsjukdom och de ofta för höga fettprofiler. Men detta är vad man kallar ensriktad tänkning. Det verkade ytligt sett förnuftigt att insistera på att kostens innehåll av fett och protein skulle reduceras, men det var därför att inga hade tänkt på de förhöjda blodsockervärden och höga insulinnivåer, som är nödvändiga för att reducera dem, som de tänkbara skyldiga.

Så om du äter ganska lite fett och protein, vad finns då kvar? Kolhydrater.

Som många diabetiker själv har upptäckt på sin egen kropp, är det verkliga dietproblem för diabetiker snabba och/eller stora mängder av kolhydrater, som resulterar i högt blodsocker, som nödvändiggör stora doser av insulin för att försöka hålla dem under kontroll.

Så, vad är kolhydrater?

Det tekniska svaret är, att kolhydrater är rader av sockermolekyler. Kolhydraterna vi äter är mest kedjor av sockermolekyler. Ju kortare kedjan är, ju sötare är smaken. Vissa kedjor är längre och mer komplicerade (därför orden enkla och komplexa kolhydrater) och har många led och även förgreningar. Men enkla eller komplexa kolhydrater är helt uppbyggda av socker.

Socker? Kan du fråga medan du håller upp en skiva fullkornsbröd. Detta är socker?

Med ett ord, ja, åtminstone när du har smält det.

Med några viktiga undantag har kolhydrater, eller livsmedel från växter såsom grönsaker, spannmål och frukt den samma effekt på blodsockret som vanligt strösocker har.  Om du äter en skiva fullkornsbröd, dricker en coca-cola eller tar en full slev med potatismos, så är effekten på ditt blodsocker exakt den samma – blodsockret går upp, snabbt.

Hur kan det nu komma sig?

Som redan nämnt i inledningen, så bryter matsmältningsprocessen ner varje livsmedelsgrupp i sina basala element, och dessa element blir sedan använda i kroppen. De basala elementen av de flesta kolhydrater utgörs av glukosmolekyler. Vi tänker oss ofta, att de enkla kolhydraterna är rent socker och de komplexa kolhydraterna är frukt och spannmål och grönsaker. Men i verkligheten är de flesta frukt- och spannmålsprodukter vad jag föredrar att kalla snabba kolhydrater. Vår saliv och tarm innehåller enzymer, som snabbt kan klippa de långa kedjorna sönder till kortare, sötare kedjor. Vi saknar enzymer för att bryta ner vissa kolhydrater såsom cellulosa, eller ”icke-nedbrytbara fibrer”. Bortsett från det, så kan vår saliv bryta ner stärkelse till kortare kedjor så snart de kommer i kontakt.

Pasta, som ofta görs av durum vetemjöl och vatten (men som också kan göras av vanligt vitt mjöl och äggulor, eller andra varianter), har blivit utropat som en drömkost – speciellt som kolhydratuppladdning för löpare före maraton – men det blir snabbt till glukos, och kan öka blodsockret mycket snabbt.

Hos typ 2 diabetiker med förlångsammat insulinrespons tar det timmar för bukspottkörteln att komma ifatt sockernivåerna i blodet, och dag efter dag hela den tiden kan det höga blodsockret orsaka skada. Hos diabetiker som injicerar insulin är det oftast rena gissningarna att hitta den rätta insulindosen och ge den i rätt tid, så den täcker den kolhydratrika måltiden, och det injicerade insulinet verkar ofta inte tillräckligt snabbt.

Viss kolhydratrik kost t.ex. frukt består av höga nivåer av enkla snabba kolhydrater. Maltos och fruktos (maltsocker och fruktsocker) är något långsammare än sukros (strösocker), men de vill orsaka den samma ökning i blodsockret. Det kan vara skillnaden mellan nästan momentan ökning och ökningen efter två timmar, men ökningen är fortfarande lika så stor och kan behöva mycket insulin för att bringa den under kontroll. Vissa livsmedel som broccoli innehåller massor av cellulosa, eller icke-nedbrytbar fibrer, som förlångsammar smältningen och späder ut de små mängderna nedbrytbara kolhydrater, de innehåller.

Som nämnts tidigare är de flesta, som är obesa eller överviktiga, inte det på grund av kostens fett men på grund av ett alltför rikligt intag av kolhydratrik kost. Det mesta av denna övervikt orsakas av att man ”svinäter” kolhydratrik snabbmat eller sådan mat, som anses för hälsosam som bröd och pasta. Detta har sannolikt inget att göra med hunger.

Sannolikt har folk, som har ett stort behov av att äta kolhydrater, ärvt detta problem. Till en viss grad har vi alla en naturlig sockerhunger – det gör att vi mår bra men ju mer folk stoppar kolhydrater i sig, ju mer överviktiga blir de, även om de motionerar.

Vissa människor har ett övervällande begär efter kolhydrater som inte är relaterat till hunger. Dessa människor har med största sannolikhet en genetisk disposition för kolhydratbegär, såväl som en genetisk disposition för insulinresistens och diabetes. detta begär kan hos några reduceras genom att gå över till en låg-kolhydratdiet.

En grund till att socker – den enklaste formen av för kolhydrater – ger välbefinnande, eller även uppstämdhet är, att det påverkar hjärnan: det ger upphov till bildning av bland annat endorfin som är morfin, som produceras i hjärnan. Vi vet från djurförsök att djur som matas med sockerlösningar blir avhängiga. Om man slutar ge dem socker får djuren alla de vanliga abstinenssymptomen som en narkoman får, när han plötsligt tvingas vara utan sin drog.

Kolhydraterna är en källa till snabba kalorier, så det är förståeligt, när man hör hälsoprofeter tala om den underbara effekten av kolhydraterna och rekommenderar folk att äta massor av frukt varje dag. Det är bara en sak vi glömmer bort. Dessa rekommendationer är för normalviktiga friska människor utan diabetes. För dessa massor av frukt innehåller stora mängder kolhydrater, som snabbt i kroppen konverteras till glukos. Och dessa massor av frukt ger stora blodsockerökningar hos diabetikern, blodsockersvängningar som omöjliga att kontrollera. Även om du på utsidan ser ut som precis alla andra friska människor, så reagerar du, om du har diabetes, på ett helt annat sätt. Du vet själv hur det känns när sockret rusar i höjden: tröttheten, mattheten, bristen på ork att ta en rond med hunden, när dit blodsocker är för högt.

När du har diabetes får du symptom av de många kolhydraterna. Rekommendationer som gäller för icke-diabetiker, är inte alltid de bästa för dig, tvärtom kan de ofta ge dig symptom.

Speciell biologi

Ibland, när du tror du gör allt helt rätt, kan ditt blodsocker reagera på ett annat sätt än du hade tänkt. Ofta vill det vara på grund av ett eller flera av de biologiska fenomenen, som påverkar diabetiker. Syftet med dessa sidor är att göra dig bekant med några fenomen, som kan störa ditt blodsocker, men som du ofta kan undvika, om du känner till dem.

Reducerat insulin respons.

När glukos från kostens kolhydrater kommer in i blodströmmen, svarar cellerna i bukspottkörteln – eller borde svara – med att frigöra lagrat insulin. Detta lagrade insulinet kan ha varit lagrat i många timmar för att vara berett på det som kallas glukosbelastningen. Denna snabba utsöndring kallas fas 1 insulinrespons.

I den ickediabetiska kroppen vill denna ögonblickliga utsöndring förhindra blodsockret i att öka signifikant. Hos typ 2 diabetiker är det karakteristisk, att förmågan att göra detta är nedsatt. Därför skjuter blodsockret i vädret när man har ätit (speciellt kolhydrater) och det går bara långsamt tillbaka med hjälp av det så kallade fas 2 insulinrespons. (Nyproduktion av insulin) Denna blodsockerökning kan förhindras, först och främst genom dieten, om du förstår det som händer och i vilken grad du påverkas.

En möjlig förklaring till detta fenomen är, att cellerna i bukspottkörteln fortfarande är i stånd till att producera insulinet, men inte kan lagra det.

Glukoneogenes, gryningsfenomen och försenad magtömning

Om du regelbundet kontrollerar ditt blodsocker kanske du upptäcker att ditt fastesocker om morgonen kan vara en del högre än det var på kvällen. Det finns tre vanliga orsaker till detta: glukoneogenes, gryningsfenomen och försenad magtömning.

Glukoneogenes (nybildning av glukos)

Glukoneogenes är den mekanism, genom vilken levern konverterar aminosyror från protein till glukos. Glukoneogenes pågår hela tiden oavsett vad man äter och även om man har fulla glykogendepåer i kroppen. Matens protein är inte den enda källa till aminosyror. Dina muskler och andra vävnader mottar från och returnerar aminosyror till blodströmmen. Detta konstanta flöde i två riktningar säkrar, att det alltid finns aminosyror tillgängliga i blodet så kroppen kan använda dem till att producera glukos i levern och proteiner i muskler och andra viktiga organ. Vissa diabetiker producerar fortfarande tillräckligt med insulin för att förhindra nybildningen av socker i levern. Men så snart din egen insulinproduktion kommer under en viss nivå, vill levern producera glukos och således öka ditt blodsocker, även när du fastar.

Sannolikt kan du inte kontrollera detta fenomen enbart genom diet, speciellt om du är en typ 1 diabetiker eller överviktig typ 2 diabetiker, som är insulinresistent. (kom i håg, att höga triglyceridnivåer i blodet kan göra levern insulinresistent, och ju mer överviktig du är, ju mer insulinresistent blir du) Passande viktminskning och riklig motion kan så vara den bästa hjälpen för att förbättra leverns känslighet för det insulin, som finns kvar. Den vanligaste behandlingen vill annars vara medicin antingen som tabletter eller i form av insulin. Emellertid ger stora doser insulin, om du redan är överviktig, anledning till viktuppgång. Så det primära målet är att få vikten ner.

Gryningsfenomenet.

Många diabetiker, som inte producerar tillräckligt med insulin, upplever att morgonsockret är högre än kvällssockret.  För somliga kan det bli väldigt högt, när de vaknar. Så vad händer?

Det finns sannolikt flera komponenter. En möjlig förklaring kan vara, att insulinresistensen under morgontimmarna ökar, därför att vi på morgonen får höga nivåer av andra hormoner t.ex. kortisol. En annan förklaring kan vara, att levern inaktiverar mera cirkulerande insulin under morgontimmarna. Det har ingen betydelse, om du har producerat insulinet själv eller om du injicerar det. Man har mätt blodsockret under natten och upptäckt att hela blodsockerökningen kommer cirka 6-10 timmar efter att man har lagt sig hos de diabetiker, som har problemet. Det betyder dock inte, att du bara får 5,5 timmar om natten bara för att försöka undvika det. Såväl den tid, det tar för blodsockret att öka och storleken på ökningen varierar från person till person. En ökning kan vara minimal hos en och svår hos en annan.

Även om det ses hos typ 1 diabetiker, så visar många typ 2 diabetiker också tecken på gryningsfenomenet. Som du vill se, så tar behandlingen, som beskrivas på dessa sidor, hänsyn till detta fenomen.

Förlångsammad magtömning (gastropares)

Många människor med långvarig diabetes utvecklar en viss grad av skada på nerverna som styr magsäckens och tarmens muskler. Denna diabetiska gastropares (den svaga eller förlamade magen hos diabetiker) orsakas av många års påverkan av för högt blodsocker. Om du har typ 1 diabetes eller typ 2 diabetes utan tillräcklig egen insulinproduktion, kan detta tillstånd få oförutsägbara effekter på ditt blodsocker.

Gastroparesen kan vara mild eller svår. I extrema fall går folk runt i dagar med förstoppning och känsla av svullen mage. Emellertid är det vanligare med en mildare form för gastropares, i vilken de fysiska symptom inte är stora, men blodsockret är vanligtvis påverkat.

Det stora problemet med gastropares uppstår, om du tar medicin, som sänker blodsockret. Om du tar insulin eller en tablett före måltiden för att täcka uppgången i blodsockret, men måltiden ganska enkelt förblir i magsäcken och ditt blodsocker därför inte ökar, som du hade räknat med, kan medicinen sänka ditt blodsocker farligt lågt.

Det finns emellertid metoder, som kan hjälpa dig att kontrollera blodsockret trots oförutsägbarheten. Det är sådant som du kan diskutera med ditt diabetesteam. En nyttig medicin är tablett Motilium 10 mg, som tas, om möjligt, en cirka 60 minuter före en måltid. Det är bra att tugga den och svälja den med ett glas vatten. Om du har irreguljära svängningar i ditt blodglukos vill denna medicinen reducerad dem med det samma.  Gastroparesen blir relativt snabbt bättre, nervskadorna går alltså tillbaka. Redan efter några få månader bättre blodglukoskontroll vill man uppleva en förbättring. Efter några års bättre kontroll kan man mäta förbättringen om man gör ett såkallad R-R intervalmätning under in- och utandning.

Stress och blodsocker

Långvarig emotionellt stress.

För det mesta har långvarig emotionell stress ingen direkt effekt på blodsockret. Denna typ stress kan däremot ha indirekt effekt genom att folk kanske tenderar att äta annorlunda, mera sötsaker eller annan kost som har en negativ effekt på blodsockret.

Många diabetiker har genomgått stressiga äktenskap, skilsmässor, förlust av arbete, eller konkurs av det egna företaget, en nära anhörigs död, och de tallösa andra långvariga stresstilstånd, vi alla måste genomgå i livet. Dessa stresstillstånd har en sak gemensam: de är inte plötsliga, men varar vanligtvis många timmar, dagar eller även år. Det är inte normalt att dessa stresstillstånd orsakar blodsockerhöjning direkt. Däremot kan diabetiker uppleva blodsockerhöjning vid plötsligt emotionell stress, som ger anledning till, att adrenalinet i blodet ökar.  En kvinna upplevde kraftiga blodsockerhöjningar varje gång hon fick besök av sin svärmor, som hon upplevde som en ytterst stressande belastning.

Adrenalin toppar

Många patienter vill få plötsliga blodsockerhöjningar i samband med korta episoder av svår stress. Exempl är bilolyckor utan fysiska skador; att tala till en stor samling människor; genomgå en viktig examen i skolan; och häftiga diskussioner i vrede, konflikter på arbetsplatsen, dålig sömn.

Om en händelse är tillräcklig stressande för att få ditt adrenalin att flöda, som det indikeras vid att snabb hjärtrytm och kanske småskakningar i händer och fingrar, så vill den sannolikt öka ditt blodsocker. Adrenalin är ett av de reglerande hormoner, som får levern att konvertera lagrat glykogen till glukos. Detta är en del av det, som ofta kallas ”fight or flight” respons, som kan översättas vid: ”kämpa eller fly”.  Det är din kropps försök att ge dig tillräckligt med energi antingen till att övervinna en fiende eller att springa som bara den därifrån. Typ 2 diabetiker, som själv producerar tillräckligt insulin, har mindre sannolikhet för att deras blodsocker skjuter upp vid akut stress än dem som producerar ingenting eller lite.

En tillfällig blodsockerhöjning efter en mycket stressig händelse kan mycket väl vara orsakad av just denna händelse. Åt andra sidan kan oförklarliga, höga blodsockervärden, som fortsätter dagar eller även veckor, sällan skyllas på stress. Om du upplever långvariga perioder med oförklarliga ändringar i ditt blodsocker, när du tidigare har haft normala nivåer, så är det förnuftigt att söka en annan förklaring.

Infektion

En annan viktig typ stress är infektion, som ofta ökar blodsockret. En njurinfektion, t.ex. kan tredubbla insulinbehovet från en dag till en annan. Om blodsockret plötsligt ligger högre kan det signalera början till en infektion, en förkylning eller halsont.

Insulinresistens

Insulinet förmåga att transportera glukos från blodet till lever, muskler, fettvävnad och andra celler, minskas när blodsockret går upp. Denna minskade effekt kallas resistens mot insulin, eller insulinresistens. Om t.ex. 1 enhet insulin vill reducera blodsockret från 7 till 5 så behöver du kanske 3 enheter för att reducera det från 20 till 18.

Tänk på vad som händer, om en typ 1 diabetiker är fastande och injicerar bara tillräckligt långtidsverkande insulin för att hålla sitt socker på 4 under 12 timmar. Om denna person äter 8-9 g glukos, vilket räcker för att öka blodsockret till cirka 6, vill det sannolikt inte stanna där. Det vill fortsätta öka långsamt under dagen, så att 12 timmar efter insulininjektionen kan sockret nu ligga på 9. Insulinresistens åtminstone för typ 1 diabetiker, kommer allt eftersom blodsockret ökar, och därför bör förhöjda sockervärden korrigeras så snart som möjligt. Att vänta vill bara tillåta det att bli ännu högre. Eftersom typ diabetiker fortfarande producerar något insulin, korrigerar deras kropp oftare själv höjningen av blodsockret.

Hjälp. Jag åt nästan inte kolhydrater, men mitt socker gick upp

Om du t.ex. äter ett salladshuvud, som innehåller cirka 10 g kolhydrater, så förväntar du dig inte att ditt blodsocker, som före måltiden låg på 5, plötsligt en timma senare kan ligga på kanske 15.

Detta är vad man kan se efter måltid som innehåller stora mängder av protein eller långsamma kolhydrater som t.ex. bönor, böngroddar, championer, eller även en stor mängd sallad.

Så hur kan denna kost , som är låg i kolhydrater, påverka blodsockret på detta dramatiska viset?

Den övre delen av tunntarmen innehåller celler, som avger hormoner till blodet, när de sträcks som efter en stor måltid. Dessa hormoner signalerar till bukspottkörteln, att den ska producera insulin för att förhindra ökningen av blodsockret, som annars vill följa efter en stor måltid. Eftersom även en liten mängd insulin kan förorsaka ett fall i blodsockret, producerar bukspottkörteln samtidigt det mindre potenta hormonet glukagon för att hindra det sannolika sockerfall, som kan komma på grund av insulinet. Glukagon stimulerar levern till att producera glukos. Om du har diabetes och inte producerar insulin, så vill din bukspottkörtel inte utsöndra insulin, men den vill fortfarande utsöndra glukagon, som vill förorsaka glukoneogenes och på så vis öka ditt blodsocker. Således kan ditt blodsocker gå upp, när du äter så mycket att du är proppmätt, även om du skulle äta något som inte är smältbart, t.ex. fyller magen med sågspån. Så lärdomen här är: Proppa inte i dig.

Väderrelaterade ändringar i insulinbehovet

Vissa människor upplever en plötslig reduktion i insulinbehovet, när en period med kyligt väder t.ex. vinter avlösas av plötsligt varmare väder. Detta fenomen upptäcks genom att blodsockret ligger lägre än vanligt. Hos sådana människor vill insulinbehovet öka om vintern och minska om sommarn. Detta gäller också folk, som från kyla reser till ett område med varmare väder t.ex. på en turistresa. Du bör vara uppmärksam på detta och kontrollera ditt blodsocker extra och reglera insulindosen, om du upplever detta.

För mycket insulin i kroppen.

Många diabetiker har stora doser insulin. Det har kanske varit nödvändigt att öka insulinmängderna därför att diabetikern har ätit stora mängder kolhydrater. En del människor kan ha stora mängder långtidsverkande till kvällen eller även morgon och kväll. Detta betyder att man också mellan måltiden löper stor risk att få lågt blodsocker, om inte man äter extra. Och man inte äter extra får man vanligtvis en känning, blir mycket hungrig och äter så mycket, att blodsockret går kraftigt upp. Stora mängder långtidsverkande insulin bidrar därför ofta till svängande värden. Även när man har beräknat sin kolhydratmängd och sitt måltidsinsulin så det hela faktiskt passar, så kan man trots det lätt uppleva en känning 3 timmar efter måltiden, därför att den stora mängden långtidsverkande insulin i kroppen pressar blodsockret neråt. Man blir hungrig. Man tvingas äta och sockret går upp allt för högt en stund senare, så man vid nästa måltid ligger allt för högt.

Förutom svängande blodsockervärden kan det, när man äter mera än man egentligen behöver, ofta leda till viktökning.

Det andra problemet med höga insulinnivåer kopplade med ett högt genomsnittligt blodsocker, är att du får en insulinresistens, som kan bli ganska svår. Insulinresistensen betyder, at insulinet inte har samma effekt. Du behöver kanske 3 eller flera gångar så mycket insulin för att få den samma blodsockersänkning vid ett blodsocker på 20 som vid ett blodsocker på 7. En av mina patienter behövde 5 enheter insulin för att sänka sitt blodsocker 2 mmol vid ett blodsocker på 20. När hon hade 7 i blodsocker behövde hon endast 1 enhet insulin för att sänka sockret med 2 till 5 mmol.

Detta problem kan orsaka att folk utan egentligen att tänka över det kan öka sina insulindoser ganska massivt för att försöka kontrollera de höga sockervärdena.

Lagarna om små mängder.

Stora input ger stora fel. Många biologiska och mekaniska system responderar på ett förutsägbart sätt på små förändringar, men på ett kaotiskt och avsevärd mindre förutsägbart sätt på stora förändringar. Tänk ett ögonblick på trafiken. Sätt ett litet antal bilar på en del av en motorväg och trafiken går på ett förutsägbart sätt: bilarna kan hålla farten, köra in och blandas in i trafikströmmen i mellanrummen, och lämna motorvägen med minimal risk. Det finns plats för att göra felbedömningar. Men dubbla nu antalet bilar och riskerna inte bara fördubblas, de ökar geometriskt. Tre- eller fyrdubbla antalet bilar, och oförutsägbarheten av en säker åktur ökar exponentiellt.

För diabetikern, som vill uppnå normalisering av sina blodsockervärden, är ordet förutsägbarhet. Det är mycket svårt att använda mediciner säkert, om inte man kan förutsäga medicinens effekter. Du kan inte normalisera blodsockret, om inte du kan förutsäga effekterna av det, du äter.

Om du inte exakt kan förutsäga dina blodsockernivåer, kan du inte exakt förutsäga ditt insulinbehov. Om den mat du äter ger dig konstant oförutsägbara blodsockernivåer, så vill det vara omöjligt att normalisera ditt blodsocker.

Ett av syften med dessa sidor är att ge dig den information, du behöver, för att lära hur du kan förutsäga dina blodsockernivåer och att lära hur du säkrar dig, att dina förutsägelser blir precisa. Här är lagen om små mängder oerhört viktig.

Förutsägbarhet. Hur uppnår du det?

Lagen om kolhydratberäkning.

Låt oss säga du äter en skål pasta, 100 gram torrvikt (cirka 240 gram kokt vikt, cirka 5 dl) Denna pasta innehåller 75 g kolhydrat, som vi vet blir till 75 g glukos i kroppen   och är ute i blodet länge innan ditt injicerade insulin har börjat verka. Dessutom äter du en dessert, som innehåller 50 g kolhydrat. Totalt 125 g kolhydrat, en inte ovanlig måltid. Låt oss anta, du är bra på att gissa mängden av kolhydrater i pasta och i desserten och att du vanligtvis kan gissa det med en träffsäkerhet på omkring 20 procent mer eller mindre. Tjugo procent av 125 är 25 g kolhydrater. Om du nu är en normalviktig diabetiker, som inte producerar något insulin själv, vill 4 g kolhydrater öka ditt blodsocker med cirka 1. Så även om du är en mästare på att gissa, vill ditt blodsocker vara ca 6 högre eller lägre, än du räknade med. Om ditt mål är ett blodsocker på cirka 5, så har du nu i stället ett blodsocker på antingen 11 eller 0. Om 20 procent fel är genomsnittet, så vill det vara dagar, där din gissning vill vara bara 10 procent fel, men andra där felet är 30 procent.

Detta är huvudproblemet med den vanliga diabetesdieten. Stora input. Men om du kan äta mat, som påverkar ditt blodsocker med bara en tiondedel av denna felmarginal, så vill du få ett helt annorlunda lättare jobb med att normalisera ditt blodsocker. Dietplanen siktar mot att hålla dessa marginaler i området kring 0,5 – 1. Hur uppnår vi detta? Små input.

Att äta endast en halv kopp pasta är inte svaret. Även små mängder av vissa kolhydrater kan orsaka stora svängningar i blodsockret. Och i övrigt, vem skulle känna sig mätt efter ett måltid bestående av en kopp pasta. Nyckeln är att äta en kost, som endast påverkar blodsockret mycket obetydligt.

Små input, små misstag. Låter så enkelt och elegant. Det kunde få dig att fråga, varför inga har berättat det för dig tidigare.

Låt oss säga, att du t.ex. i stället för att äta pasta som kolhydratdelen av din måltid, äter sallad. Om du uppskattar 2 koppar sallad till 12 g kolhydrater och gör – inte dit vanliga fel på 20 procent – men ett fel på 30 procent, så blir det inte mer än fyra gram, en möjlighet för maximalt 1 mmol/l ökning eller minskning i blodsockret. En kopp pasta för ett par koppar sallad? Inget bra byte, kunde du säga. Nå, ja, det är inte meningen du skall svälta. Allt eftersom du reducerar mängden av snabba kolhydrater, kan oftast på samma tid öka mängden av protein och fett i maten. Protein kan, som du kommer ihåg, också orsaka en blodsockerökning, men denna sker mycket långsammare, den är mindre och kan mycket lättare förhindras med medicin.

Teoretiskt kunde du väga allt ner till det sista gram och göra dina beräkningar baserat på den information, som producenten eller från böcker med livsmedellistor. Dock är det fortfarande problem med detta tillvägagångssätt. Låt oss säga, du väger pasta – producentens uppskattning av mängden kolhydrater, det finns i en portion, är just det, en uppskattning med marginal för fel. Det är tillåtet med en felmarginal i varumärkningen. Och det finns andra variabler – några typer pasta är gjorda av äggula och vetemjöl, andra av vatten och durum semolina mjöl. Om producentens uppskattning är 10 % fel och din uppskattning är 20 % fel, så befinner du dig nu i ett område av det totalt okända. Du vill bara ha en oklar ide om, vad du faktisk konsumerar och de effekter, det vill få på blodsockret.

Meningen här är att hålla sig till låga kolhydratnivåer. Dessutom att hålla sig till en kost, som gör dig mätt utan att orsaka stora svängningar i blodsockret.. Enkelt.

Lagen om insulinabsorption

När du injicerar insulin, är det inte det hela, som når blodströmmen. Det finns en osäkerhet angående, hur mycket som faktisk absorberas. Faktorer, som kan påverka absorptionen, är t.ex. hur mycket du injicerar, för en del av det vill bli destruerat av kroppen själv. Och ju mer du injicerar ju mer kan bli destruerat. Andra faktorer är t.ex. hur djupt du injicerar det, hur snabbt du injicerar, och var du injicerar.

Dina injektioner vill naturligtvis variera från gång till gång. Även den mest pålitliga person vill omedvetande göra små ändringar i injektionsprocessen från dag till dag. Så den mängd insulin, som når blodströmmen, vill alltid visa någon variation. Ju större dosen är, ju större blir variationen.

Variationen kan vid injektion i magen nå upp till 30 % om du injicerar 20 enheter. Låt oss säja du injicerar 20 enheter på en gång. Varje enhet reducerar typiskt hos en 70 kg. vuxen person blodsockret med cirka 2 mmol. En 30 % variation vill ge en skillnad på 7 enheter vilket betyder en osäkerhet på 14 mmol i blodsockret och komplett oförutsägbarhet, enbart på grund av varierande insulinabsorption.

Ju mindre insulindosen är, ju mindre variation får du. För en normalviktig typ 1 diabetiker bör man sikte på doser som inte överstigar 6-7 enheter och gärna mindre. Om du t.ex tar 3 enheter, så blir felet vid t.ex. 30 % variation inte större än 1 enhet, svarande till en skillnad i blodsockret på högst 2 mmol.

Vid stora doser insulin t.ex. hos överviktiga människor som tar stora doser nattinsulin, kan det vara en idé att injicera dosen i flera separata injektioner. Om en person t.ex. kräver 30 enheter nattinsulin, kan han ge denna dosen som fyra små doser på fyra olika ställen med den samma kanyl. Detta vill minska den samlade variationen i insulinabsorptionen och därmed ge en bättre förutsägbarhet.

Om att följa lagen om små mängder.

Viktigt för att följa lagen om små mängder, är att äta bara små mängder långsamma kolhydrater, och inga snabba kolhydrater alls. Om du äter en liten mängd långsamma kolhydrater, kan du möjligen klara dig med en ganska svag höjning av ditt blodsocker efter måltiden. Om du fördubblar mängden långsamma kolhydrater fördubblar du den potentiella blodsockerhöjningen. Om du fyller dig upp med långsamma kolhydrater, vill de arbeta likaså snabbt som en mindre mängd snabba. Och om du äter så du blir verkligen blir stoppmätt, kan det hela bli komplicerat av blodsockerhöjningar, därför att när magen är riktigt full, vill hormonet glukagon öka, som har den effekten att det höjer blodsockret helt oavhängigt av, vad du har ätit.

För mycket insulin i kroppen.

Stora mängder insulin i kroppen t.ex. från stora doser långtidsverkande insulin på kvällen eller både kväll och morgon, ger som regel anledning till svängningar. Det är inte möjligt att kontrollera vad det händer med blodsockret mellan måltiderna med stora mängder insulin i kroppen, därför att, oavsett hur bra du är på att beräkna ditt kolhydratintag och den nödvändiga insulinmängd, så vill du alltid ha en oberäknelig mängd insulin i kroppen. Ditt blodsocker blir därför oförutsägbart. Du måste därför äta extra för att undvika känningar. Och om du inte äter extra får du en känning, som oftast gör att du äter för mycket. Detta ger en blodsockerökning som du igen får mycket svårt att kontrollera.

Ju mindre insulin du har i kroppen, ju mindre risk för oförutsägbara svängningar.

Det andra problemet med höga insulinnivåer kopplade med ett högt genomsnittligt blodsocker, är att du får en insulinresistens, som kan bli ganska svår. Insulinresistensen betyder, att insulinet inte har samma effekt. Du behöver kanske 3 eller flera gångar så mycket insulin för att få den samma blodsockersänkning vid ett blodsocker på 20 som vid ett blodsocker på 7. En av mina patienter behövde 5 enheter insulin för att sänka sitt blodsocker 2 mmol vid ett blodsocker på 20. När hon hade 7 i blodsocker behövde hon endast 1 enhet insulin för att sänka sockret med 2 till 5 mmol.

Detta problem kan orsaka att folk utan egentligen att tänka över det kan öka sina insulindoser ganska massivt för att försöka kontrollera de höga sockervärdena

Hur man uppskattar sitt måltidsinsulin.

Vi vet, att för typ 1 diabetiker, som inte producerar något insulin själv, reducerar 1 enhet insulin blodsockret med cirka 2 mmol/l hos en 65 kg vuxen. Vi vet också att 4 gram kolhydrat vanligtvis ökar blodsockret med cirka 1 mmol/l. Således täcker 1 enhet insulin vanligtvis 8 g kolhydrat. Vi vet dessutom att 1 enhet insulin täcker 40 g protein.

Dessa är emellertid variabler. Dessa siffror gäller enbart för folk, som inte producerar insulin alls. Och som inte är insulinresistenta. Doserna måste skräddarsys till den enskilda individen, så, om du t.ex. är överviktig kan du mycket väl behöva mera insulin än dessa riktlinjer antyder. Å andra sidan, om din bukspottkörtel fortfarande producerar något insulin, behöver du kanske avsevärt mindre mängder än de beskrivna här.

En annan variabel, när det gäller att uppskatta den rätta dosen av insulin, är gryningsfenomenet. Det vanliga insulinet, du injicerar före måltiden, vill kanske vara 20 procent mindre effektivt till frukosten än vid andra måltiden, även om det kommer från den samma ampull.

Den viktigaste faktorn är naturligtvis, vad du äter. Eftersom vi inte kan veta precis, hur insulinet vill påverka dig förrän du börjar använda det, måste dina insulindoser i början vara baserade på din precisa måltidsplan. Med den kan vi sedan göra en säker uppskattning av, hur mycket insulin du med stor sannolikhet kommer att behöva.

Det är inte alltid lätt att avbalansera alla dessa faktorer och komma fram till just den rätta dosen av insulin vid det första försöket.  På grund av detta prövar vi för säkerhets skull att underskatta ditt insulinbehov i början, och sedan gradvis öka dina måltidsdoser i överensstämmelse med dina blodsockervärden.. Detta är blott ett annat exempel på lagen om små mängder. Låt oss se en gång hur man kan tänkas göra detta.

Scenario ett

Därför att vi önskar vara på den säkra sidan och ha de lägsta möjliga insulindoserna, vill vi för ögonblicket ignorera effekten av gryningsfenomenet på frukostdosen, likasåväl som effekten av en eventuell insulinresistens på grund av övervikt. Beräkningarna baserade på mängderna nämnda ovan blir som följer:

För att täcka kolhydraterna: antal gram / 8 = enheter snabbinsulin.

För att täcka proteinet: Antal gram / 40 = antal enheter snabbinsulin.

Låt oss anta du har typ 1 diabetes. Du har redan fyrdosterapi. På grund av gryningsfenomenet är det bra att hålla kolhydratmängden så låg som möjlig speciellt på morgonen, därför att insulineffekten är minskad med minst 20 procent. Om du äter t.ex. 32 g kolhydrater till lunch och middag kan man pröva att halvera denna mängd till frukost.

(I verkligheten är det för de flesta effektivast att reducera kolhydraterna ännu mer, t.ex 6-8 g till frukost och 12-14 g till de övriga måltiderna)

I det tänkta exemplet här under har vi inte tagit hänsyn till effekten av protein på blodsockret. Kött innehåller ca 20 % protein. 100 g kött innehäller alltså 20 g protein, 200 g kött innehåller 40 g protein. En 200 g burger utan bröd och fransk potatis ger alltså 40 g protein. Av detta protein utvecklas så mycket glukos, cirka 8 g, att det svarar till en enhet snabbinsulin. Men vi koncentrerar oss just nu på kolhydraterna.

Låt oss nu anta i detta tänkta exempel, att måltidsplanen ser ut ungefär som följer:

Frukost: 24 g kolhydrater

Låt oss anta, att du önskar ägg och bacon till frukost.  Du kan nu t.ex. täcka kolhydraterna med knäckebröd.

1 skiva Husmans knäckebröd innehåller 7,5 g kolhydrater,

3 skivor Husmans knäckebröd = 22,5 g kolhydrater

Äggen innehåller några få g. Tillsammans blir det 24 g.  Ost eller skinka på knäckebrödet blir så lite kolhydrat, att du inte behöver räkna det in. Du kommer ihåg att för varje 8 g kolhydrater behöver du ta 1 enhet insulin. I detta fall behöver du alltså ta 24/ 8 = 3 enheter snabbinsulin. På detta viset täcker du blodsockerökningen, som kommer av kolhydraterna i knäckebrödet.

Om du på den andra sidan är en av dem, som bara måste ha en skiva vanligt bröd under de stekta äggen, så går det också. Dock innehäller vanligt bröd många kolhydrater, varför vi inte rekommenderar det. Men om du önskar det, så blir ekvationen annorlunda. En skiva bröd innehåller cirka 15 g kolhydrater. Du behöver därför 15g/8 = cirka 2 enheter insulin för att täcka det.

Beräkningen blir därför:     1 skiva bröd (15 g kolhydrat) = 2 enheter insulin.

1 skiva Husmans knäckebröd (7,5 g kolhydrat) = 1 enhet insulin.

Vi har inte räknat med proteinet i maten, men om du är en av dem, som vill ha en absolut perfekt kontroll, så måste du även räkna proteinet med i ekvationen.

Angående proteinet i maten, så vet du nu att 40 g protein kräver 1 enhet insulin för att undvika en blodsockerhöjning hos en 65-70 kg person utan egen insulinproduktion.

Du äter t.ex.  2 stekta ägg.  =   14 g protein
50 g bacon   = 18 g protein
4 skivor ost (på knäckebrödet) = 10 g protein

Detta blir totalt 42 g protein. Du kommer ihåg att man behöver 1 enhet insulin för att täcka 40 g protein, så här behöver du alltså ta 42/40 = cirka 1 enhet snabbinsulin.

Låt oss anta att du enbart vill ta 2 skivor knäckebröd. Så blir det med 2 skivor Husmans 15,5 g kolhydrat. Till detta använder du 15,5/8 = cirka 2 enheter snabbinsulin.

Den samlade mängden insulin för denna frukost blir således 2 (kolhydrat) + 1 (protein) = 3 enheter snabbinsulin.

Om du nu äter t.ex. en burger på 100 g utan bröd. Så består den av 20 % protein. Du får alltså 20 g protein, när du äter den. För att täcka detta behöver du 20/40 = ½ enhet insulin. De vanliga insulinpennorna kan inte ge mindre än 1 enhet. Men det finns pennor, som mest används hos barn. Dessa kan ge ½ enhet. Om du därför vill ha så total kontroll, som det överhuvudet talat är möjligt, så går det alltså för sig. Mindre än ½ enhet går det dock inte att ge med pennor. Vid behov av och önskan om mindre doser, måste man alltså använda en insulinspruta. Eller insulinpump.

Eller ett annat exempel: Du tycker om Italiensk köttfärssås. Nu vet du emellertid att pasta innehåller mycket kolhydrater, som är rätt så snabba. Så för att lyda lagen om små mängder bör du begränsa pastamängden. 1 dl kokt pasta innehåller cirka 16-17 g kolhydrater. Så du kunde begränsa dig till det. Men det är inget som säger, att du behöver begränsa köttfärssåsen.

1 dl kokt pasta: 16 g kolhydrater;  16/8 = 2 enheter snabbinsulin.
300 g nötkött i såsen 60 g protein;  60/ 40 =  1½ enhet snabbinsulin

Den samlade mängden insulin blir alltså 2½ enhet till denna måltid.  De övriga ingredienserna i pastasåsen innehåller så lite kolhydrater att du vanligtvis inte behöver räkna med dem.

Dessa var exempel på, hur man gör beräkningen. Den samma typ av beräkning används vid alla måltider. Vi har listor över livsmedel, så du lätt kan se hur mycket kolhydrater och protein de innehåller.  Det gäller alltså att begränsa mängden kolhydrater, att följa lagarna om små mängder.

Tänk också på att dessa beräkningar är uppskattade. Om du har någon insulinresistens behöver du mera. Om du har egenproduktion av insulin behöver du  kanske mindre.

Fininställning av insulindoserna.

Det är helt säkert, att dina testdoser vill vara antingen för höga eller för låga.. Med andra ord kan ditt blodsocker antingen gå upp eller ligga för lågt efter några eller alla måltider. Det är dock osannolikt, att ditt blodsocker efter måltiden vill vara farligt lågt, om inte du har gastropares. (Försenad magtömning). Om du har insulinresistens vill du behöva mera insulin nästa gång.

För att få en så exakt fininställning som möjligt, är det vanligtvis nödvändigt att använda halva enheter eller även mindre, men vi provar i alla fall att ge dig en idé om det.

Kom i håg, att de viktigaste blodsockervärden för denna fininställning av snabbinsulinet är blodsockervärdena 5 timmar efter injektion av Actrapid och 4-5 timmar efter Humalog eller Novo-rapid, eftersom det tar så lång tid för insulinet att sluta verka. Låt os säga, att din blodsockerprofil när blodsockret har kommit i ordning ser ut så här.

5 timmar efter frukost:        Ökat med 2 mmol

5 timmar efter lunch:     Minskat med 1 mmol

5 timmar efter middag:       Ökat med 2 mmol

Uppenbart var våra initiala doser inte helt korrekta och behöver justeras för att förhindra ökningar eller fall. Dessa ändringar är lätta, om man kommer ihåg, att för en 65-70 kg vuxen som inte själv producerar insulin, vill en enhet snabbinsulin ”förbränna” 8 g kolhydrater (som ger en höjning på 2 mmol/l).

Låt oss nu titta på de hypotetiska blodsockerprofiler och beräkna de ändringar i måltidsdoserna, som vill vara nödvändiga:

Måltid	Blodsockerändring	differens/ 2 mmol	Dosändring
Frukost:	+ 2mmol	+ 1	1 enhet
Lunch:	– 1 mmol	– 0,5	– 1/2 enhet
Middag:	+ 2 mmol	+ 1	+ 1 enhet

Du ändrar nu dina måltidsdoser genom att lägga till eller dra ifrån de ovannämnda korrigeringarna.

Det var väl ganska lätt. Kom ihåg, att innehållet av dina måltider vad angår antal gram kolhydrater och protein bör vara konstant från dag till dag, därför att dina insulindoser inte ändras från dag till dag. Om du konstant är hungrig efter en speciell måltid kan du öka mängden protein till den måltiden, men du måste då ha samma mängd av extra protein varje dag.. Om du ökar proteinmängden i din måltid, måste du kontrollera ditt blodsocker för att se, hur mycket det ökar efter den måltiden och öka ditt insulin motsvarande. Öka inte kolhydraterna – lagen om små mängder dikterar, att en sådan ökning vill skapa problem med att normalisera ditt blodsocker.

Det är inte alltid det vill gå så lätt. Vissa vill ha mycket höga insulindoser samt höga sockervärden. Dessa människor, även om de har en typ 1 diabetes har utvecklat en insulinresistens, som kan bli ganska svår.

Om du har det på detta vis, så har du sannolikt höga doser kvällsinsulin. Kanske har du också ett besvärligt gryningsfenomen, alltså det fenomen, att du får högt socker på morgonen. Det är kanske därför du så småningom har fått så hög dos just för att försöka få ordning på ditt morgonsocker. Men trots de höga doserna är ditt morgonsocker ofta ganska ostabilt i alla fall.

Ett stort problem med stora doser är oförutsägbarheten. Variationen i absorptionen är stor och därmed också variationen i det insulinet som faktisk når fram till blodet.  För att försöka få ordning på det vill vi igen använda lagen om små mängder. Om du t.ex. tar 28 enheter långtidsverkande insulin till natten vill vi rekommendera att du delar denna dos i 4 delar. Du tar allt 7 enheter på 4 olika ställen (Med samma kanyl). Nästan med det samma vill man se, att morgonblodsockret stabiliseras. Vi har minskat variationen avsevärt.

Dessutom vill vi börja med kosten och försöka justera insulindoserna därefter medan vi försöker ta hänsyn till insulinresistensen, som ju ändrar sig avhängigt av blodsockrets höjd. Det vill ta längre tid, när du gör så här, men så småningom vill också ditt blodsocker bli stabilt.
Motion och blodsockret vid diabetes

Motion och diabetes. Täcka blodsockerfall med kolhydrater.

Hos människor, som inte tar medicin, som sänker blodsockret, stängas insulinproduktionen vanligtvis av,  när blodsockret reduceras genom motion. Du kan emellertid inte släcka för effekten av tabletter eller injicerat insulin, när du först har tagit det. För att undvika farligt låga blodsockervärden, är det klokt att täcka blodsockerfallet med druvsockertabletter eller annan källa till kolhydrater innan ett blodsockerfall.

Några typ 1 diabetiker använder t.ex. frukt eller godis för att täcka ett förväntat fall i blodsockret. Detta är dock inte så precist som druvsockertabletter och kan ofta ge förhöjda sockervärden många timmar efter. Om du äter t.ex. ett äpple, så vill det innehålla en del snabbt socker, som går in i blodet nästan omedelbart. Det vill också innehålla andra långsammare typer av socker, som vill ta flera timmar för att komma fram till blodet. Åt andra sidan vill vissa långvariga aktiviteter, såsom skidåkning eller fysiskt arbete, förorsaka att blodsockret faller hela dagen. För dessa behöver man något mera långtidsverkande, för att undvika att få känningar.

Det finns flera märken glukostabletter. De vanligaste är dextrosol och dextropur. Dessa innehåller 3 g glukos per tablett.

Följande tabell ger dig en ide om hur mycket en tablett vill öka blodsockret hos en person som inte producerar eget insulin.

Kroppvikt	3 g. glukos vill öka blodsockret med:
16 kg	3,30 mmol/l
32 kg	1,50 mmol/l
48 kg	1,30 mmol/l
64 kg	0,80 mmol/l
80 kg	0,66 mmol/l
95 kg	0,54 mmol/l
111 kg	0,51 mmol/l
128 kg	0,40 mmol/l
143 kg	0,36 mmol/l

Låt oss gå genom ett hypotetiskt exempel för att demonstrera, hur du kan göra för att bestämma hur många tabletter du behöver ta för en viss aktivitet. Det kan var allt från tennis till gräsklippning. Vi antar att du väger 64-70 kg och att en dextrosol med 3 g glukos vill öka ditt blodsocker med cirka 0,8 mmol/l.

Först måste du kontrollera ditt blodsocker före du börjar. (Det idealiska är naturligtvis att alltid kontrollera det före motion) Om det ligger under den önskade nivån, tar du tillräckligt med dextrosol för att få upp det. Vänta 40 minuter så all glukosen har blivit absorberad. Om du inte gör det kan du känna dig för svag till at motionera. Notera ditt blodsockervärde när du börjar.

När du börjar motionen ta en druvsockertablett (3 g) och sedan en tablett vart tionde minut.

När du är halvt igenom ditt motionspass, så kontrollera ditt blodsocker igen bara för att vara säker, att det inte är för lågt. Om det är för lågt tar du tillräckligt med dextrosol för att få upp det igen. Om det är för högt kan det bli nödvändigt att hoppa över de nästföljande tabletter, helt avhängigt av sockervärdet.

Fortsätt med motionen och tabletterna (avhängigt av dina blodsockervärden)

När du avslutar motionen kontrollera blodsockret igen. Korrigera det med druvsockertabletter om nödvändigt. Kom ihåg att notera alla värden och de tidpunkter du tog druvsockertabletterna.

Cirka en timma efter att du har avslutat din motion bör du kontrollera ditt blodsocker igen. Detta är nödvändigt därför att det kan fortsätta falla minst en timma efter motionen. (mycket intensiv och långvarig motion kan orsaka, att blodsockret fortsättar falla i upp mot 5 timmar)

Om du behövde t.ex. totalt 8 tabletter visar detta att du bör ta 8 tabletter fördelade över hela motionspasset. Om du bara behövde 4 tabletter, så kan du ta 4 tabletter. Och så vidare.

Upprepa detta experiment ibland, därför att din aktivitetsnivå sällan är precis den samma varje gång du motionerar. Om du behövde 5 tabletter första gången och 3 tabletter andra gången, så ta genomsnittet, 4 nästa gång. Om din aktivitetsnivå ökar kan det bli nödvändigt att öka antalet glukostabletter.

Det finns aktiviteter, där det är nödvändigt att använda långsamma kolhydrater. Där det är frågan om fysiskt arbete i timmar kan det vara en bra ide att äta en skiva bröd före och under arbetet.

Många människor upplever, att deras blodsocker blir lågt, när de kanske i flera timmar handlar på stormarknader. Det kan vara en bra ide att äta en skiva bröd (cirka 12-14 g kolhydrater) när de lämnar bilen. Brödet vill börja öka blodsockret efter cirka 10 minuter och vill fortsätta göra det under cirka 3 timmar.  Småkakor innehåller en blandning av långsamma och snabba sockerarter, så de vill öka blodsockret snabbt men vill också fortsätta öka det under cirka 3 timmar. Effekten av frukt på blodsockret är däremot mindre förutsägbar.

Oavsett vad du tänker för att täcka motion med kolhydrater, så bör du alltid ha druvsocker på dig.

Korrektion av för lågt eller för högt blodsocker

Man bör sträva efter ett blodglukosvärde på cirka 6 mmol/l före måltiden och när man lägger sig på kvällen. Detta förutsätter dock att man har en korrekt dos av basinsulin. Basinsulin är den samlade mängd långtidsverkande man har, eller basdosen i insulinpumpen.  Om man har en korrekt inställd basdos insulin, bör man kunde gå ett dygn utan att äta och utan att ta extra insulin, och blodglukosen skall ligga i det önskade området.

Även om du har enm korrekt basdos insulin, och även om du beräknar dina måltidsdoser noggrant vill du uppleva att ditt blodsocker ligger för högt eller för lågt före måltiden. Om det ligger för lågt kan du antingen reducera insulindosen eller ladda upp med glukostabletter.

Vi rekommenderar att man i alla fall i början korrigerar med glukostabletter.

Låt oss anta att du väger 64 kg. En druvsockertablett ökar alltså ditt blodsocker med 0,8 mmol/l (se ovan under motion och blodsockret vid diabetes). Om ditt blodsocker före måltiden är 4,5 mmol/l ligger du 2,6 mmol/l under målvärdet.  För att korrigera detta behöver du 3 glukostabletter (2,4/0,8). Du tar 3 tabletter, sedan tar du den mängd insulin du har beräknat till den aktuella måltiden, och sedan äter du.

Men om blodsockret är för högt? Ja, så bör du också korrigera, men nu med extra insulin. För att se hur mycket en enhet insulin sänker ditt blodsocker med, måste du veta hur stor din basdos är. Om du t.ex. tar insulin Levemir 10 enheter morgon och 10 enheter kväll, så är din basdos 20 enheter. Du letar därefter upp din basdos i tabellen härunder under kolumnen ”Total daglig dos av basinsulin (i.e.)”. I nästa kolumn finner du att 1 enhet snabbinsulin (Novorapid eller Humalog) vill sänka ditt blodsocker med cirka 1,1 mmol/l, om din basdos är 20 enheter.

Låt oss anta ditt blodsocker är på 10 mmol/l innan en måltid. Detta är alltså 4,0 mmol/l över målvärdet. Eftersom 1 enhet sänker ditt blodsocker med 1,1 mmol behöver du alltså cirka 3,5 enheter för att korrigera det, 4/1,1 = 3,6 enheter). Du är dock försiktig och vill bara korrigera ner till 7, så det blir i stället 2,5 enheter. Dessa 2,5 enheter lägger du till den beräknade mältidsdosen. Med en måltidsdos på t.ex. 3 enheter blir den totala insulinmängden alltså 3+2,5 = 5,5 enheter. Normala insulinpennor kan inte ge halva enheter. Enbart Novopennan Demi, som är beräknad till barn, kan göra det.

Blodsockret på kvällen när du lägger dig bör också korrigeras om det är för högt eller lågt. Detta gör du på samma sätt som här beskrivit.

Ungefär effekt av en enhet novorapid eller humalog på blodsockret.

Total daglig dos av basinsulin: (i.e.)	En enhet kan sänka blodsockret med: (mmol/l)
4	5,6
5	4,4
6	3,7
7	3,2
8	2,8
10	2,2
13	1,7
15	1,5
16	1,4
18	1,2
20	1,1
25	0,9