Matpyramiden

Artikel i Wall Street Journal, WSJ, 28/1-16, av Steven E Nissen och Nina Teicholtz.

Min tolkning av texten:
”Den federala regeringens kostrekommendationer har ändrats föga sedan de först gavs ut 1980. En reviderad upplaga av rekommendationer som utgavs denna månad  inkluderar ett nytt tak för tillsatt socker, men detta rättvrider knappast riktlinjernas 35-åriga misslyckande i att hejda uppgången av övervikt och diabetes. Problemet är helt enkelt att riktlinjerna vilar på svag vetenskap.

Men en seriös kursändring kan äntligen finnas i sikte. Kongressen, bekymrade över den fortsatta stegringen av kostrelaterade sjukdomar, uppdrog nyligen den första externa granskningen av evidensen bakom kostrekommendationerna och processen för att producera dem. National Academy of Medicine kommer att leda denna översikt detta år. Ändå kan denna verksamhet göra mer skada än nytta om Academy tillstyrker den svaga vetenskap som har skapat riktlinjerna i decennier.

Problemet är att många av dietrekommendationerna inte är baserade på kliniska försök, som kan ge pålitliga orsakssamband. I ett kliniskt försök är försökspersonerna slumpmässigt tilldelade olika dieter, vilkas hälsoeffekter sedan kan utvärderas. Sådana studier är extremt krävande och dyra då försökspersonerna måste följas upp noga avseende matintag, eller förses med mat, för att vara säker på att de följer den angivna dieten.

I stället har många av kostrekommendationerna tillkommit på grundval av observationsstudier, där man använder en vetenskapsmetod som benämns prospektiv epidemiologi. Forskarna skickar ut frågeformulär om kost- och livsstilsfaktorer till ett stort antal människor. Sedan följer de upp hur det går hälsomässigt för personerna.
Denna metod kan dock inte påvisa orsakssamband, bara associationer. Till exempel kan övervikt associeras med sittande framför TV-n. Men personer som tillbringar mycket tid framför teven kan också äta mycket skräpmat. Vad gör dem feta: TV-tittandet, skräpmaten, eller någon annan faktor som ingen tänkte på att mäta?
Epidemiologerna brukar försöka att justera för dessa andra faktorer, med det finns alltid osäkerhet i resultaten.

Det är sant att epidemiologisk metod har varit framgångsrik, mest notabel är kopplingen mellan rökning och cancer på 1950-talet.
Dock hade storrökare 9 till 25 gånger högre frekvens av lungcancer än ickerökare, en tillräckligt stor skillnad för att utgöra ett troligt samband. Som kontrast, studier som länkar nutrition till sjukdom, visar vanligen skillnader på 1 till 2 gånger.

Dessutom, av det enorma antal av associationer som genereras av observationsstudier, är bara ett litet antal konfirmerade i förnyade studier. År 2005 John Ioannidis på Stanford universitet analyserade flera dussin av ofta citerade studier, och kom fram till att uppföljande kliniska försök kunde verifiera bara 20% av de fynd som gjorts i observationsstudier. Ett papper från 2011 publicerat i den statistiska tidningen Significance analyserade 52 fynd i nutritionsstudier, och ingen – 0% – bestod granskningen i uppföljande kliniska försök. Detta är väldigt svaga grunder för att basera kostråd för hälsa till allmänheten. Ändå trampar policymakare vidare i samma spår.

Detta har lett till många flip-flop i kostråden. Vid ett tillfälle antydde epidemiologiska data att kolesterol kunde vara kopplat till hjärtsjukdom, och fett till cancer. I decennier avrådde läkare folket från att äta äggulor och skaldjur. Miljoner amerikaner anammade fettsnåla matvanor och åt i stället mera kolhydrater. Dock blev dessa teorier senare motbevisade, och en stor mängd evidens visar nu att intag av överskott av kolhydrater ökar risken för hjärtsjukdom, övervikt och diabetes.

Vetenskapsmän borde ha förstått 1980 att rekommendationen att undvika fett var osund. Stora kliniska studier vid den tiden stödde inte teorin, enligt en systematisk översikt publicerad förra året i kardiologitidningen Open Heart: ”Det tycks obegripligt att kostråd introducerades till 220 miljoner amerikaner, utgående från så motstridiga resultat” skrev författarna.

Vad som är störande är hur lite dessa nya evidens har blivit beaktade. Riktlinjerna fortsätter att insistera på användning av fettsnåla mejeriprodukter. Men även epidemiologisk evidens motsäger nu dessa råd, och en randomiserad studie publicerad förra månaden i  American Journal of Clinical Nutrition, AJCN, fann att människor som åt fullfeta mejerier, inklusive fet mjölk, fick bättre utfall i hjärtkärlsjukdom.

Riktlinjerna fortsätter att sätta tak på intag av mättat fett – 10% av totalt kaloriintag – baserat på författarnas åsikt om ’stark evidens’. Men nästan ett dussin av metaanalyser eller systematiska översikter under senare år har funnit endast svaga samband mellan dessa fetter och hjärtkärlsjukdom, och hjärtdöd. Så i många fall stöder endast svag evidens de gällande dietkostråden, medan stark evidens talar emot.

Dessutom, förblir frekvensen av fetma och diabetes envist hög, och det beror inte på att folk ignorerar kostråden. Beakta en rapport från 2008, av Jordbruksdepartementet som uppskattar förändringar i matkonsumtion från 1970 till 2005: Spannmål ökade med 41%; vegetabiliska oljor med 91%; fisk och skaldjur med 37%; grönsaker med 23%; och frukt med 13%. Ändå fördubblades frekvensen av diabetes under denna tid.

Därför, som del av budgeten som togs i kongressen i december, avsatte lagstiftarna 1 miljon dollar till en oberoende genomgång av kostrekommendationerna. Kongressen vill försäkra sig om att nästa revision,  2020, ska ”bättre förebygga kronisk sjukdom”.
Men vi fruktar att översikten, liksom riktlinjerna, kommer att domineras av epidemiologi. Flera av medlemmarna i 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee finns också med i National Academy of Medicine, och Kongressen har bett dem att underkänna sig själva.

Akademin kan gå vidare med att utse en granskare utan intressen i frågan, någon från område utanför nutrition, till att leda genomgången av det vetenskapliga underlaget. Önskvärt vore att denna person hade kunskap om system metodologi, eller evidensbaserad medicin, fält som fokuserar på hur man utvärderar och prioriterar olika resultat från vetenskapliga studier. Denna expertis skulle försäkra allmänheten om att utvärderingen skulle bli seriös och objektiv.

Sjukdomar orsakade av dåliga matvanor förstör liv och kostar nationen många miljarder i sjukvård. När felaktiga kostråd ges till allmänheten, förlorar vetenskapsmän förtroende, och öppnar dörren till dietkulter. De nu gällande kostråden fungerar uppenbarligen inte.
Denna genomgång öppnar för möjligheten att vrida dem rätt”.

Länkningar i texten kan fås från det amerikanska orginalet.