Kolhydratrestriktion som förstahandsbehandling vid diabetes

Översättning/Fri tolkning av artikeln  Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management

(För mer detaljer, referenser, tabeller och figurer, se orginalartikeln.
Grammatiken är inte perfekt men jag hoppas att det går att förstå innehållet. Om ni hittar allvarliga fel i grammatik eller översättning kan ni maila mig: annika.dahlqvist(a)telia.com)

Kolhydratrestriktion som förstahandsbehandling vid diabetes. Kritisk översikt och bevisvärdering.

Av Feinman, Pogozelski, Astrup, Bernstein, Fine, Westman, Accurso, Frasetto, Gower, McFarlane, Nielsen, Krarup, Saslow, Roth, Vernon, Volek, Wilshire, Dahlqvist, Sundberg, Childers, Morrison, Manninen, Dashti, Wood, , Wortman, Wurm.

Abstract:

Oförmågan hos de gällande kostrekommendationerna att kontrollera epidemin av diabetes innebär en allvarlig utmaning för folkhälsan. Det specifika misslyckandet för den gällande lågfett-dieten att förbättra övervikten, kardiovaskulär risk eller allmän hälsa, och de fortlöpande rapporterna om allvarliga sidoeffekter av vanliga förskrivna diabetesmediciner visar på behovet av en omvärdering av dietriktlinjer. Den fortsatta framgången för lågkolhydratdieter i behandlingen av diabetes och metabola syndromet, utan betydande sidoeffekter, visar på detta angreppssätt som ett alternativ.

Fördelarna för kolhydratrestriktion vid diabetes är omedelbara och väldokumenterade.

Oro för effektivitet och säkerhet är långsiktiga och baserade på antaganden snarare än fakta. Dietär kolhydratrestriktion minskar pålitligt blodsockret, kräver inte viktnedgång (fastän den alltjämt är bäst för viktnedgång) och leder till minskning eller elimination av medicinering, och har aldrig visat sidoeffekter jämförbara med många mediciner.

Läs mer

Här presenterar vi 12 punkter av bevis som stöder användningen av lågkolhydratdieter som första behandling av typ 2-diabetes, och första tillägg till insulinbehandling av typ1-diabetes.

De representerar de bäst dokumenterade, och minst kontroversiella resultaten.

Insisterandet på långvariga RCT (randomiserade (lottade grupper) kontrollerade studier) som de enda slag av data som accepteras är utan motsvarighet i vetenskapen. Allvaret i diabetes kräver en utvärdering av all evidens som är tillgänglig. De 12 punkterna är tillräckligt övertygande för att vi ska finna att bevisbördan vilar på dem som är emot.

Kolhydratrestriktion som förstahandsbehandling av diabetes. Evidensbasen.

”Vid slutet av arbetsdagen går vi hem och tänker: ’De kliniska förbättringarna är så stora och uppenbara, varför förstår inte andra läkare?’ Kolhydratrestriktion är lätt att förstå för patienterna: eftersom kolhydraterna i kosten höjer blodsockret, och eftersom diabetes definieras av högt blodsocker, låter det klokt att minska kolhydraterna i kosten.
Genom att reducera kolhydratintaget i kosten har vi kunnat minska patienternas insulindos så mycket som 150 enheter på 8 dagar, med uttalade förbättringar i blodsockerkontroll – till och med normalisering av blodsockervärden.”
– Eric Westman MD MHS (1)

Reducering av kostkolhydrater som behandling av diabetes har en brokig historia. Före, och i hög utsträckning även efter, upptäckten av insulin, var det förstahandsbehandlingen av diabetes (2).

Endast total reduktion av energiintag var jämförelsevis effektiv behandling.

Den logiska grunden är att både typ 1- och typ 2-diabetes innebär en störning av kolhydratmetabolismen. De mest framträdande dragen hos båda sjukdomarna är högt blodsocker, och den intuitiva idén att kolhydratrestriktion skulle förbättra symtomen, har hållit genom experiment utan signifikanta undantag. Två faktorer har förmodligen bidragit till förändringar i standardbehandlingen. Uppkomsten av lågfettparadigmet innebar att fettet som skulle ersätta kolhydraterna i kosten nu uppfattades som ett större hot mot den långsiktiga hälsan, än den omedelbara fördelen av blodsockersänkning. Upptäckten av insulin har också medfört uppfattningen att diabetes, åtminstone typ 1, är en hormonbristsjukdom, där insulin (och senare andra droger) var den givna behandlingen, och kostavvägningar blev sekundära.

För dessa, och andra orsaker, får kolhydrater en oklar ställning i behandlingen.

Fastän lågkolhydratdieter fortfarande är kontroversiella, har de fortsatt att visa sig effektiva med liten risk och god följsamhet. På samma gång, det generella misslyckandet för lågfett-paradigmet att möta förväntningarna, parat med upprepade rapporter om biverkningar av de olika preparaten pekar på ett behov av om-utvärdering av rollen av kolhydratrestriktion.

Den aktuella frågan tycks vara hurvida vi måste vänta på långvariga RCT (Random Controlled Trial) eller om vi ska utvärdera all relevant information. Praktiska omständigheter gör det helt omöjligt att bekosta en stor studie med otraditionella metoder. I vilket fall, idén att det är bara en slags evidens för att utvärdera varje vetenskaplig fråga, är okänd i all annan vetenskap.

Här presenterar vi 12 punkter av evidens som styrker användningen av lågkolhydratdieter som förstahandsbehandling vid typ2-diabetes, och som mest effektiva tilläggsbehandling till farmakologi för t1-diabetes.

De är framförda som de mest väletablerade, minst kontroversiella behandlingsresultaten.

Det är inte känt vem som bestämmer vad som utgör evidensbaserad medicin, men vi känner att dessa punkter är tillräckligt starka för att bevisbördan ska åligga kritikerna.

Punkterna är i vilket fall menade att tjäna som basen för förbättrad kommunikation i detta ämne, mellan forskare på fältet, medicinarsamhället, och organisationerna som skapar kostrekommendationer. Allvaret i diabetesepidemin kräver noggrannt och förnyat beaktande av vårt förslag till kost mot diabetes.

Definitioner: En avsaknad av gemensam definition av termen ”lågkolhydratdiet” har varit ett kvarstående hinder för kommunikation. Vi föreslår definitionen i Tabell 1 för att eliminera förvirringen. Varje definition är baserad på användning i många publikationer av de författare som har genomfört experimentella studier. (3-6)

Vi uppfattar att nivåer av kolhydrattolerans kan variera mellan individer, och även hos en person över tid. Till exempel är en Very low-carbohydrate ”ketogenic” diet (VLCKD) definierad som bestående av 20-50 g kolhydrater/dag, men beroende på individuell variation kanske blodketos (blodketonkroppar >0,5 mM) inte uppstår.

 VLCKD : Kolhydrater 20-50 g/dag, eller <10% av 2000 kcal/dag diet, vare sig ketos uppstår eller ej. Härrörande från nivåer av kolhydrater som krävs för att inducera ketos hos de flesta människor. Rekommenderad tidig fas (induktion) av populära dieter som Atkins Diet eller ”Protein Power”.

Lågkolhydratdiet: Mindre än 130 g /dag, eller < 26% av total energi. ADA’s (The American Diabetes Association) definition av 130g/dag som rekommenderat minimum.

Moderat kolhydratdiet: 26 – 45% av energiintaget. Övre gränsen, 43%, sammanfaller med det approximativa intaget före överviktsepidemin.

Högkolhydratsdieter: Mer än 45%. Rekommenderat mål på ADA:s websidor. 2010 års riktlinjer för amerikaner rekommenderar 45-65 % kolhydrater. Amerikanarnas diet beräknas till i medel ca 49% kolhydrater.

Kolhydratkonsumtion (NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey)

Män 1971 – 1974 – 42% (250 g för 2450 kcal/d)

1999 – 2000 – 49% (330g för 2600 kcal/d)

Kvinnor 1971 – 1974 – 45% (150 g för 1550 kcal/d)

1999 – 2000 – 52% (230g för 1900 kcal/d)

 

Tabell 1. Föreslagna definitioner för olika former av lågkolhydratdieter. Härledda från Accurso et al (3) och referenser däri.

NHANES är en serie av studier genomförda sedan 1960 som kartlägger mer än 5000 människor.

De 12 punkterna av evidens

Punkt 1. Hyperglykemi (högt blodsocker) är det mest framträdande kännetecknet på diabetes. Dietär kolhydratrestriktion har den största effekten på blodsockersänkning.

Både typ 1 och typ 2 diabetes innebär defekter i förmågan att svara på intag av kolhydrater. Den associerade hyperglykemin är både det mest karaktäristiska symtomet och orsaken till de påföljande komplikationerna, inkluderande insulineffekter och genererande av Advanced Glycation End products (AGEs). Det mest uppenbara AGE är Hemoglobin A1c är utbrett taget som diagnostiskt. Glykemisk kontroll förblir det primära behandlingsmålet för patienter med typ 1 och typ 2-diabetes. Det är universellt accepterat att dietära kolhydrater är den huvudsakliga dietära determinanten för blodsocker (7), och restriktion ger den största minskningen av blodsocker efter mat och generell blodsockernivå, likväl som HbA1c (3,6,8-14).

Fastän defekter i nedpressningen av glukoneogenes och glykogenolys är de huvudsakliga orsakerna till hyperglykemi (8,15), är kolhydrater den i särklass största dietära källan till blodsockerhöjning, och, som förväntat, dietär kolhydratsänkning minskar tillförlitligt glukosprofilen.

Hussain et al (14) jämförde en VLCKD med en lågkaloridiet över en 24-veckorsperiod hos 102 diabetiker och 261 icke-diabetiker. Som visas i figur 1 minskade blodsocker mera dramatiskt i VLCKD-gruppen än i  lågkalorigruppen. Hon personerna med typ 2 diabetes var medelblodsockret ca 1 mM lägre än i lågkalorigrupen . Ännu mera anmärkningsvärt är att VLCKD-diabetikerna nådde ner till normalt blodsocker efter 24 veckor, medan lågkaloridiabetikernas blodsocker planade ut efter 16 veckor, och förblev förhöjd på ca 7.

Hos de friska försökspersonerna var blodsockret hela tiden normalt och VLCKD gav endast en minimal effekt.

Den andra bilden i fig 1 visar effekten på HbA1c av de två dieterna. VLCKD-gruppen kom ner till 6,2 (54) medan lågkalorigruppen gick ner till endast drygt 7,5 (68) .

Punkt 2. Under epidemin av övervikt och diabetes har kaloriökningen nästan helt bestått av ökat kolhydratintag.

Data från NHANES (16) indikerar en stor ökning av kolhydrater som den största källan till kaloriökning i US från 1974 – 2000 (Fig 2). Från tiden för den första NHANES-studien -74, till den sista 2000, ökade dietkolhydraterna hos män från 42% till 49%. För kvinnor ökade de från 45% till 52%. Den absoluta mängden fett minskade för männen under denna period och ökade endast lite för kvinnor.Den infällda bilden visar hur diabetes-incidensen ökade under denna period, till sin nuvarande nästan epidemiska proportion (17). Mera nyligen har Carden och Carr(18)analyserat tillgängliga USDA-data och funnit att totala fettintaget ökat något, men kolhydratökningen var den dominerande förändringen.  

Dessa epidemiologiska mätningar stärks avbiokemiska mekanismer. Kontinuerlig stimulering av insulinproduktion kan leda till ettanabolt tillståndsom favoriserar triglycerid (TAG)-syntes över lipolys (fettnedbrytning), och produktion av triglyceridrika lipoproteiner. Dessutom ackumuleras fett i levern, och sekundärt i bukspottkörteln (pancreas) skapas självförstärkande processer som tros bidra till diabetes-2-utveckling. Fettlever leder till försämrad fastesockermetabolismoch ökad utsöndringav VLDL-TAG, vilket i sin tur ökar fettavgivning till alla vävnader inklusive de insulinproducerande beta-cellerna i pankreas.

Dessa lever- och pankreascykler leder till fortlöpande försämrad betacellfunktion (20). Lipogenesen (fettillverkningen) i leverns transkriptionsprogram är aktiverat både direkt och indirekt av kolhydratintag. Sterol regulatory element binding protein (SREBP) och carbohydrate-responsive element-binding protein (ChREBP) är stora transcriptions regulatorersom är aktiverade av kolhydrat-signal för att stimulera de novo (ny) fettillverkning i levern (lipogenes). Okontrollerad de novo lipogenes orsakar leverförfettning, som är nära associerad till utvecklingen av övervikt, insulinresistens och typ 2-diabetes (13).

I vilken utsträckning sambandet mellan kolhydrater och övervikt är kausalt eller ej, är avsaknaden av samband mellan intaget fett och diabetes signifikant. En avsaknad av samband anses vanligen starkt motbevisa kausalitet.

Punkt 3. Fördelar av kolhydratrestriktion kräver inte viktnedgång.          

Som beskrives i punkt 1 utfaller lågkolhydratdieter generellt bättre än uttalade lågkaloridieter, men eftersom sådana försök ofta är lågkaloriska i designen eller beroende på spontan minskning av energiintaget, är det inte alltid möjligt att urskilja den direkta effekten av kalorirestriktion eller indirekta hormonella effekten beroende på feedback från förändringar i adipocyterna. Detta är ett viktigt beaktande genom att det är väletablerat att symtomen från diabetes förbättras med viktnedgång. I den utsträckning som ADA (American Diabetes Associatioon) och andra instanser rekommenderar lågkolhydratdieter, är det vanligen enbart för viktnedgång. Många personer med diabetes Typ 2, är emellertid inte överviktiga, och tvärtom, många överviktiga utvecklar aldrig diabetes. Personer med typ 1-diabetes är inte generellt överviktiga, även om insulinterapin ofta medför övervikt, vilket kan resultera i dålig följsamhet till insulinordinationerna (21, 22). Dessutom tyder flera undersökningar på att viktnedgång inte behövs för förbättring av blodsockerkontrollen och andra symtom inom diabetes.

Nuttall och Gannon har genomfört en serie av väldesignade experiment som visar förbättring av blodsockerkontroll och hormonella och lipidparametrar under förhållanden där patienterna behöll en konstant vikt. Den mest effektiva, 20%, var den lägsta nivån av kolhydratandel som studerades, en ännu lägre nivå kunde ha varit ännu mer effektiv.

Resultat från en färsk studie (9) visas i figur 3. Även om studieprotokollet, beskrivet av författarna som låg-biotillgänglig glukos (30% av energin) diet (LoBAG30) inte överensstämde med definitionerna i Tabell 1, indikerar de att förbättring av glykemisk kontroll är möjlig utan viktnedgång, även med endast lätt sänkning av kolhydratintaget. Studier där viktnedgång har skett och blodsockerkontroll har uppnåtts visar ingen korrelation mellan de två utfallen (fig 4B). Med tanke på svårigheterna för de flesta personer att minska i vikt, innebär detta faktum en uppenbar fördel för lågkolhydratdieter.

Punkt 4. Fastän viktnedgång inte krävs för hälsofördel, är ingen annan kostförändring bättre än lågkolhydrat för viktnedgång.

Den föregående punkten betonar att lågkolhydratkoster medför hälsofördel även i frånvaro av viktnedgång. Icke desto mindre, utmönstrar sådana dieter genomgående lågfett-dieter oavsett studielängd, och har ofta dramatiskt bättre resultat. Figur 4 visar två exempel hos personer med diabetes. Dyson et al (23) fördelade randomiserat 26 personer till antingen en lågkolhydratdiet med 40 g kh per dag, eller en ”hälsosam”diet som följde Diabetes UK:s rekommendationer, i 3 månader. 13 personer med t2d och 13 normala prsoner. Viktnedgången var större i lc-armen (6,9 vs 2,1 kg). Viktigast, studien rapporterade individuella responser enligt Figur 4. Nästan alla i LC-armen lyckades tappa 2 kg, medan bara hälften i ”hälsodiet”-armen nådde detta mål.

Figur 4B jämför viktnedgång på en VLCKD-diet med en lågfett-diet. Tre saker är anmärkningsvärda i den. Först, viktnedgången är bättre i VLCKD. Längs X-axeln ser man att 70% av lågfett-personerna tappade mindre än 8 kg medan 80% av VLCKD tappade mer än det. Längs Y-axeln ser man att mer än en tredjedel av lågfett-gruppen ökade i HbA1c, och bara 10% av lågkh-gruppen gjorde det. Till slut kan man se att det finns liten korrelation mellan dessa parametrar.

Lågfettdieter har faktiskt visat mycket dåliga resultat i långtidsstudier, för viktnedgång hos ickediabetiska personer. The Women’s Health Initiative (WHI) är det senaste exemplet. I studien som leddes av Howard et al (24), inkluderande 48000 postmenopausala kvinnor, lågfett jämfört med vanlig regim. Lågfett-interventionsgruppen uppmanades att äta 20% fett, rikt på frukt, grönsaker och spannmål. Modest viktnedgång, medel 2,2 kg, skedde under det första året. Vid slutet av studien hade denna vikt återkommit. Författarna konkluderade ”en lågfettkost resulterar inte i viktökning hos postmenopausala kvinnor”.

I en ”editorial response” till denna studie publicerad i JAMA, Dansinger och Schaefer (25) anmärkte: ”trots viss framgång, på hela taget har lågfettdieten misslyckats med US-folket, som är i desperat behov av effektiv överviktsbehandling och förebyggande strategier”.

WHI utmärktes också av ett misslyckande avseende förebyggande av diabetes och hjärtsjukdom (24, 26, 27).

Det ska också betonas att implementeringen hos folket av lågkolhydratdieter som Atkins diet (28, 29) eller Protein Power (30) inte ställer några formella gränser för kaloriintag, på förmodandet att det större tillfredsställandet av protein och fett ska göra att kontrollen av matmängden förbättras. Som resultat av det har det blivit vanligt att göra jämförande studier där LC-gruppen inte åläggs någon kaloribegränsning, de får äta Ad libitum (efter behag), medan kontrollerna oftast åläggs kaloribegränsning (31, 32). Att lågkolhydratdieterna oftast utfaller bättre under dessa omständigheter stöder idén att underförstådd kontroll av matintaget måste beaktas som en klar fördel för denna metod för viktnedgång.

Punkt 5. Att följa en lågkolhydratdiet är för personer med typ 2 diabetes minst lika bra som att följa någon annan diet, och är ofta signifikant bättre.

Att följa en lågkolhydratdiet, som formellt mätt i en klinisk studie, är vanligen lika bra eller bättre än andra dieter med samma kaloriinnehåll, och är jämförbart med många faramakologiska interventioner. En jämförelse av följsamheten hos 19 studier på lågkolhydratkost och lågfettkost, av Gunnars (33), visade att drop out var lika för dieterna.

Belza et al (34) rapporterade jämförbara resultat. Positiva resultat hänförs ofta till effekten av lågkolhydratrestriktion beroende på mättnad och aptitdämpning på beteende effekt eller hormoneffekt. I en undersökning av The Active Low-Carber Forum, en on-line diskussionsgrupp med över 150000 medlemmar, var en vanlig uppfattning att lågkolhydratkost gav den bästa mättnaden (35). Protein och fett är kända för att ge mättnad och minska hungerinducerande blodsockersvängningar, troligen via modulering av insulinmedierade- och signalvägar som sänder aptitstimulerande signaler till hjärnan. Dessutom kan patienter som tar insulin eller insulinstimulerande mediciner minska sina doser på kolhydratreducerad kost, och de finner att de har mindre behov av att ”föda” sitt insulin. Som noterades ovan, i många studier är lågkolhydratgruppen tillåten att äta matmängd efter önskemål, så länge kolhydratmängden är reducerad, medan lågfett-gruppen är strikt begränsad i kalorier. Det är en uppenbar fördel för LC-kosten. På detta sätt är följsamheten bunden till egenskaperna hos dieten, men uppmuntran från omgivning och hälsorådgivare är en ännu viktigare faktor.

Punkt 6. Ersättning av kolhydrater med protein är generellt fördelaktigt

I praktiken är kolhydratreducerade dieter ofta inte högprotein-dieter utom i jämförelse med de låga nivåer som rekommenderas i högkolhydratdieter. Det är också vanligen rekommenderat att kolhydrater ersättes av fett. Emellertid finns det ett stort antal studier, RCT, som har jämfört högprotein-lågkolhydrat med lågfett-dieter, och ett antal systematiska sammanställningar och metaanalyser har värderat effektivitet och korttidssäkerhet.

Dessa analyser har funnit att HPLC-dieter har en mer fördelaktig effekt på viktnedgång, kroppskonstitution, basalmetabolism, och kardiovaskulär risk, än lågfettdieter. Santos et al genomförde en metaanalys av 23 RCT:s involverade 1141 överviktiga ickediabetiska personer, som i litteraturen uppgavs vara på en ”low-carb”-diet, oavsett deras aktuella dietkomposition eller grad av kolhydratrestriktion. Lågkolhydratdieterna associerades med signifikant bättre nedgång av vikt, triglycerider och blodtryck. Dessutom visade de förbättring i flera andra metabola- och lipidindikatorer.

Krieger et al (37) använde metaregression av RCTs för att bestämma den relativa effekten av protein och kolhydrat under energirestriktion. De undersökte 87 studier med 165 interventionsgrupper, jämförde dieter med minst 1000 kcal/dag. Dieter som gav mindre än 35% av energin från kolhydrater var associerade med 1,7 kg större viktnedgång, 0,7 kg större tapp av fett-fri massa, och 2,0 kg större tapp av fettmassa, än dieter med större andel kolhydrater. I studier som varade mer än 12 veckor var effekterna ökade till 6,6 kg vikttapp och 5,6 kg större fett-tapp. Proteinintag mer än 1,05 g/kg associerades med 0,6 kg fettfri massa-bevarande jämfört med dieter med mindre än 1,05 g/kg. I studier med duration längre än 12 veckor, ökade denna skillnad till 1,2 kg. Krieger och kolleger konkluderade att högprotein-lågkolhydratdieter förmånligt påverkar kroppsmassan och kompositionen oberoende av energiintaget, vilket delvis stöder den påstådda metabola fördelen av dessa dieter (38, 39).

Punkt 7. Total- och mättat fett i kosten korrelerar inte med risken för hjärt-kärlsjukdomar.

Många stora och dyra kliniska studier har genomförts sedan den så kallade ”Diet heart”- hypotesen formulerades i mitten av förra seklet (40, 41). Från den ursprungliga Framingham-studien (42) till Women’s Health Initiative (26), beskrivet ovan, tillika mer än ett dussin ytterligare studier, har misslyckats med att visa en association mellan dietfett och kardiovaskulär risk. Det finns nu en stor volym av litteratur av både vetenskaplig (tex 43-47) och populärvetenskaplig (48-51) natur, som dokumenterar misslyckandet i försök att rättfärdiga diet-heart-hypotesen. Få motbevis har erbjudits. De mycket starka rekommendationerna från hälsomyndigheter förebådade att ingen av dessa studier skulle misslyckas. Men faktiskt, nästan alla av dem har misslyckats.

Tre ytterligare färska metaanalyser bör hjälpa att fastställa frågan om ett orsakssammanhang mellan kostfetter och hjärtkärlsjukdom (53-55). Jakobsen et al (53) sammanställde resultat från 11 stora kohortstudier som följde ersättningen av mättat fett med antingen fleromättat fett (PUFA = polyunsaturated fatty acids) eller kolhydrat.

Figur 6.

Nästan alla studier visade ingen skillnad av att ersätta mättat fett med kolhydrat eller PUFA.

Men den statistiska analysen är otillbörlig. Metaanalyser är lämpliga för att sammanställa små studier som inte har tillräcklig styrka i sig själva men som tillsammans kan visa en trend. I detta fall, i fig 6 visar han stora kraftfulla studier som var och en visar ingen effekt, och kommer fram till en trend av dem. Detta är tveksam metod.

Dock kom Jakobsen fram till att ”en modest signifikant direkt association mellan kolhydrater och hjärkärlsjudkom” Liknande resultat har Mozaffarian (54), som konkluderade: ”Ersätta SFA med CHO har inga fördelar” och Siri-Tarino (43,44) vars konklusion var liknande: ”En metaanalys av framåtblickande (prospektiva) epidemiologiska studier visade att det finns inga signifikanta bevis för att konkludera att mättat fett i kosten är associerat med hjärtkärlsjukdom”

Till slut, det faktum att så få individuella studier har funnit något samband är slående. Ingen av de 15 studierna på att ersätta mättat fett med kolhydrater visade någon effekt på hjärthändelser, och bara två visade en statistisk effekt på hjärtdöd.

En av de få studierna, vida citerad, var ”Finnish Mental Hospital Study” vars vetenskapliga begränsningar har blivit omfattande analyserat (57, (Denise Minger)) inklusive observationen att många förändringar kunde hänföras till skillnader i antipsykotisk medicinering.

Om man tittar på studierna i Jakobsens analys (figur 6), och det faktum att några av dessa studier är mer än 20 år gamla, tycks det vettigt att konkludera att om det finns någon risk i att ersätta kolhydrater med SFA, är det fortfarande förmodanden och långsiktigt, och ska inte överskugga de etablerade och omedelbara fördelarna av ersättandet.

Punkt 8. Plasma mättat fett kontrolleras mera av kostkolhydrater än av kostfett.

Trots misslyckandet med att visa reell risk i punkt 8, en signifikant barriär för implementering av kolhydratrestriktion som behandling vid diabetes, kvarstår den traditionella skräcken för effekten på blodfetterna, och tendensen för SFA att höja totalkolesterolet (52, 58).

Den logiska grunden för detta bekymmer kommer från idén att eftersom diet SFA höjer kolesterol, och plasma kolesterol är korrelerad med CVD (hjärtkärlsjukdom)(59), förmodades det att diet SFA skulle orsaka härtsjukdom. Misstaget är att data var statistiska och, för att påvisa orsakssamband måste man visa att folk vars kolesterol var höjt av SFA, var desamma som fick hjärtsjukdom. Med andra ord, det är nödvändigt att visa en direkt effekt av SFA på hjärtsjukdom. Den föregående punkten betonade att detta har varit omöjligt att göra. Mättat fett i kosten korrelerar inte med CVD. Å andra sidan, det är tilltagande förstått att Plasma mättat fett är korrelerat med CVD och insulinresistens (tex 60). Hos människor, plasma SFA korrelerar inte med mättat fett i kosten, utan hänger mera samman med kolhydrater i kosten (5, 61 – 63). Förhöjda mättat fett syror kommer från ökad produktion av TAG (triglycerider)-innehållande lipoproteiner, minskad clearance (undanskaffande) och effekten av dietära kolhydrater på de novo (nytillverkning) fettsyre syntes. Volek och medarbetare behandlade 40 patienter med metabola syndromet med antingen en lågfett eller en VLCKD. VLCKD-gruppen visade minskad plasma SFA jämfört med lågfett-gruppen trots att de ätit tre gånger så mycket mättat fett.

Figur 7 visar att lågkolhydratdieten hade mera benägenhet att minska SFA i plasma-TAG-fraktionen än en lågfettdiet.

Ännu en oklarhet i litteraturen är extrapoleringen av data från gnagare. I några musmodeller är diet SFA korrelerad med plasma SFA, men detta samband har inte setts hos människor (64). Vissa, fast inte alla, studier på gnagare visar negativ effekt av högfett-dieter på övervikt och insulinresistens, i vissa fall även i frånvaro av kolhydrater (65). Dessa utfall ses inte hos människor, och man ska vara försiktig med att generalisera resultat till humanpopulation. Bland andra artskillnader, är vissa vanliga muslinjer mera resistenta mot nutritionell ketos.

Punkt 9. Den bästa prediktorn för mikrovaskulära (småkärlssjuka) och i mindre utsträckning makro-vaskulära (storkärlssjuka) komplikationer hos patienter med t2-diabetes, är glykemisk kontroll (HbA1c)

Resultaten i punkt 7, att dietär SFA inte korrelerar med CVD, inkluderade inte specifikt personer med diabetes. Det är känt att personer med både diabetes typ 1 och typ 2 har ökad risk för CVD. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), beskriven nedan, ställer frågan om relationen mellan diabetes och CVD.

UKPDS studerade incidensen av mikrovaskulär eller makrovaskulär komplikation i en population av 5102 personer med nyligen diagnosticerad diabetes i 23 centra i UK mellan 1977 och -91 (66-68). Studien fann att den avgörande markören var HbA1c. När HbA1c steg var det en korresponderande ökning av fatal (dödlig) och icke fatal hjärtinfarkt. Det var en 14% minskning av hjärtinfarkt för varje procents minskning i HbA1c. Den högra bilden i fig 8 visar resultat för mikrovaskulära ändpunkter. Det var dramatiska 37% minskning av mikrovaskulära komplikationer (tex synskador, njurskada och nervskada) för varje procents minskning av HbA1c. Det är viktigt att beakta att författarna fann att ingen specifik tröskel för glykemin fanns. Risk tycktes öka för varje ökning av HbA1c över normal, vilken i denna studie antogs vara 6% (52). Andra studier har likaså misslyckats med att identifiera ett tröskelvärde för HbA1c för risk för hjärtinfarkt (69). Resultaten är avgörande som en klar demonstration att den ökade risken för CVD hos personer med diabetes är diabetesen i sig själv som indikeras av HbA1c-värdet. Punkt 1 betonade att HbA1c är pålitligt reducerat av lågkolhydratdieter. Alternativet, citerat av författarna med att ”lägga till insulin för att förbättra den relativt modesta minskningen i glykemi av oral blodsockersänkande behandling kan hindras av motstånd från patient och behandlare på grund av bieffekter som tex viktuppgång”.

Punkt 10. Dietär kolhydratbegränsning är den mest effektiva metoden (annat än svält) för att minska serum-triglycerider, och öka HDL.

Kolhydratrestriktion är den ensamt mest effektiva interventionen för att minska alla karaktäristika för det metabola syndromet (5, 63, 70). Figur 9 visar resultaten av en studie av Jenkins et al (71) som jämför en Låg GI-diet med en standard Hög spannmål-diet för 210 personer med t2-diabetes. Resultatet visar en 1,7 mg/dl ökning i HDL-värden för Låg GI-gruppen, jämfört med 0,2 mg/dl minskning för Hög spannmål-gruppen. Samtidigt, vid nästan samma tid, Westman et al (6) genomförde en jämförelse, under liknande förhållanden, av en Låg GI-diet med en VLCKD. Skillnaden i utfall mellan dessa två grupper är slående. Figur 9 visar resultaten i Westmans studie på 84 obesa typ 2-diabetiker jämfört med resultaten i Jenkins Högspannmål/låg GI-studie står som den mest talande indikationen på potentialen i kolhydratrestriktion vid diabetes. Lågkolhydrat-dieten visar den största minskningen av triglycerider, likväl som minskning av kroppsvikt, HbA1c och blodsocker och större ökning av HDL.

Total och/eller LDL-kolesterol är de mest allmänt mätta lipidmarkörerna för CVD-risk trots den generella bedömningen att de inte är goda prediktorer. Flera andra parametrar har visats ge bättre förutsägning av risk, och dessa tenderar att ge bättre värden vid kolhydratrestriktion.

Dessa inkluderar: Apolipoprotein B (73), Totalkolesterol:HDL, högre antal av små täta LDL, kända som Pattern (mönster) B (74, 75) samt Apo B: ApoA1-kvoten. Triglycerid/HDL kvoten som också förbättras mera av kolhydratrestriktion tas som ett korrelat av de mindre täta LDL som är rutinmässigt mätta (76).

Trots deras rutinmätningar, har ett antal studier inte kunnat styrka ett samband mellan LDL-sänkning och förbättrad mortalitet. Under de första 14 åren av Framingham-studien, för varje 1 mg/dl per år sänkning av kolesterolvärden var det 14 % ökning av kardiovaskulär död, och 11% ökning av total dödlighet (69). Liknande ökning av mortalitet följande minskning av kolesterol sågs i studier av Iso (77, 78).

I våra ögon figur 9 i kombination med figur 3, berättar hela historien om kostintervention vid typ 2-diabetes. Den viktiga punkten är att det finns ingenting i dessa studier som antyder att det finns några långtidsfaror så länge som kostdirektiven följs. Man kan inte starta med en möjlighet av risk. I korttidsjämförelser är det den diet som ger dåliga resultat, som ger bekymmer i längden. Som i punkt 5, följsamheten är minst lika god vid lågkolhydratdiet som i någon annan kostmodell, eller till och med av någon farmakologisk intervention. Sunt förnuft säger att de två viktigaste faktorerna för följsamhet är effektivitet, folk stannar vid en diet som fungerar – och uppmuntran från hälsorådgivaren. Den första av dessa är karaktären av dieten, den andra är upp till hälsopersonalen.

Punkt 11. Patienter med typ 2-diabetes på kolhydratreducerad kost minskar och kan ofta sluta med medicineringen. Personer med typ 1-diabetes kräver ofta mindre insulindoser.

Kostkolhydratrestriktion, beroende på dess ökade effektivitet i glykemisk kontroll, leder ofta till minskning och ofta komplett elimination av medicinering vid typ 2-diabetes. På samma sätt kan patienter med typ 1-diabetes minska på sin medicinering med lågkolhydratkost (79, 80). I båda fallen, kolhydratrestriktion minskar antalet och svårighetsgraden av hypoglykemi- och hyperglykemi-episoder. För personer med typ 1-diabetes, minskning av kolhydratmängden i ett mål minskar fel i bedömningen av insulindos som behövs för att matcha den.

Minskning av medicinering med åtföljande reduktion av symtom är ansedd som ett tecken på effektivitet i de flesta terapeutiska sammanhang. Tabell 2 visar resultatet av en studie av Saslow et al (81), som demonstrerar minskning av medicinering på en VLCKD (20-50 g CHO/d) jämfört med en moderat kolhydrat-diet som var uttalat lägre i kaloriinnehåll. I studien, av11 patienter på medicinering i VLCKD-armen som fullföljde studien, 5 minskade, och 2 avslutade all medicinering. Av de 13 patienter på moderat kh-kosten bara en avslutade endast en medicin. Liknande, Yancy et al, fann att 17 av 21 patienter med t2d minskade eller avslutade diabetesmedicinering på kolhydratrestriktion. Detta resultat är en generell egenskap hos kolhydratrestriktion vid t2-diabetes (82-84).

Punkt 12. Intensiv glukossänkning genom kolhydratrestriktion har inga sidoeffekter jämförbara med dem av intensiv farmakologisk behandling.

Studien ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Disease in diabetes) stoppades pga ökad dödlighet I CVD (85). Efter 3,5 år av uppföljning var det 257 döda i intensivbehandlingsgruppen, jämfört med 203 i standardterapi-gruppen (Hazard ratio, 1,22; 95% CI, 1,01 till 1,46; P=0,04) Hypoglykemi som krävde behandling och viktuppgång mer än 10 kg var vanligare i intensivbehandlingsgruppen (P<0,001). Resultaten tolkades som att de visade ”en tidigare oupptäckt skada av intensiv glukossänkning för högriskpatienter med typ 2-diabetes” Resultaten rapporterades som så i media. Logiskt är det emellertid inte målet utan tillvägagångssättet som ger problemet. Intensiv användning av mediciner för högriskpatienter är en mer förnuftig förklaring. Det finns många problem med diabetesmedicinering (85).

Att målet för glukossänkning inte har någon inneboende risk för skada visas av att det var de med de högsta blodsockervärdena som fick mest biverkningar.

Risker av flera droger förskrivna till diabetiker har blivit identifierade. Rosiglitazone (Avandia) är föremål för ständig debatt. Det har påståtts att drogen gav ökad risk för hjärtinfarkt och hjärtdöd. Detta med gränssignifikans. De ursprungliga resultaten har diskuterats (86, 89) och preparatets öde är okänt, men ingen sådan oklarhet är knuten till lågkolhydratkost.

DISKUSSION

Behovet av en omvärdering av kostrekommendationer kommer från:

1) Generellt misslyckande med att stoppa epidemin av diabetes under gällande riktlinjer.

2) Det specifika misslyckandet för lågfettdieter med att förbättra övervikt, kardiovaskulär risk eller generell hälsa (punkter 1 och 4)

3) Konstanta rapporter om sidoeffekter av vanligt förskrivna diabetesmediciner, vissa mycket allvarliga (punkt 12)

4) Den fortsatta framgången för lågkolhydratdieter med att möta utmaningarna för förbättringar i karaktäristika för diabetes och metabola syndromet, under frånvaro av sidoeffekter.

Fördelarna för kolhydratrestriktion är omedelbara och väldokumenterade. Oro för effektivitet och säkerhet av lågkolhydratkost är långsiktiga och baserade på förmodanden mera än data.

De mesta protesterna stammar från den förmodade faran av totalmängd fett eller mättat fett, som ingår i den så kallade ”Diet-heart”-hypotesen. Medan den betraktas som kontroversiell har den misslyckats med att styrka sin position, och har nyligen blivit föremål för starkt angrepp både i vetenskaplig litteratur och populärvetenskaplig (48, 50, 51, 90) (punkt 8).

Det är en väletablerad uppfattning att viktnedgång, med vilken metod som helst, är fördelaktigt för personer med diabetes t2. Fördelarna för en lågkolhydratmetod är att, på grund av en större mättnadskänsla, en uttalad kaloribegränsning inte behöver vara nödvändig. Det kan bli en faktisk minskning av kalorierna utan behov av ersättning. I den mån behov av ersättning föreligger så kan den med fördel utgöras av fett eller protein (punkt 4 och punkt 6) fastän, i praktiken, fett är rekommenderat, förutsatt att inte proteinintaget tidigare är för lågt. Oro för alltför högt proteinintag i lågkolhydratkost har blivit framfört, men förutom för de med njursjukdom, har någon fara för det aldrig blivit visad (91). Protein tenderar också att vara en självbegränsande del av kosten.

Kanske viktigast, om kolhydratintaget är lågt, blir glykemisk kontroll och andra fysiologiska faktorer förbättrade även utan viktnedgång (punkt 3).

Slutligen, bör det anmärkas att användningen av lågkolhydrat-dieter inte är ett sentida experiment, utan kan väl motsvara den kost som intogs av en stor del av mänskligheten under tiotusentals år, innan agrikulturen uppstod.

Aktuell kunskap påbjuder att kolhydratrestriktion bör vara förstahandsbehandling för typ 2 diabetes, och första tillägg till insulinbehandling vid typ 1 diabetes.

Givet de överlägsna resultaten av kolhydratrestriktiva dieter, ska patienter inte avrådas från att använda dem, vilket frekvent har observerats. De bör i stället bli uppmuntrade att använda dem.

De 12 punkterna av evidens representerar de bäst undersökta och minst fördomsbelastade idéerna om diabetes. Det är osannolikt att en dietstrategi, likaväl som en farmakologisk strategi, ska vara den bästa för alla, men patienter kan vägra medicinering och hoppa av från kirurgi, men de kan inte avstå från att äta, och lågkolhydratkost är det förnuftiga sättet att börja. Vi inser att det finns många komplikationer och ämnen som fortfarande inte är utredda, men vi har försökt att isolera de faktorer som har de minsta motsägelserna.

—-

Denna översikt betonar de mest uppenbara principerna. En anonym brevskrivare ställde emellertid två viktiga frågor. Vi blev tillfrågade om att ”specificera rollen av stärkelse versus mono- och disackarider i kolhydrat-semi-reducerad diet (optimala proportioner)”. Och ”i diskussion för att dra mer uppmärksamhet till de möjliga nackdelarna av lågkolhydratdieter för personer med diabetes”.

Rollen av stärkelse versus mono- och disackarider

Ersättning av kolhydrater med fett eller, i vissa fall, av protein, är fördelaktig i båda typerna av diabetes ledande till bättre glykemisk kontroll, viktnedgång, kardiovaskulära riskmarkörer och minskning av medicinering. Detta är vad vi vet. Detta är vad som är etablerat i välkontrollerade experiment på personer med diabetes (punkt 1, 3 och 10). Evidensen har inga starka data på vilka kolhydrater som ska tas bort, inte heller vilken effekt olika fetter eller proteiner kan ha.

Glukos är av största betydelse vid diabetes. Det plötsliga intresset av fruktos och sackaros som unika typer av kolhydrater har gjort diskussionen kontroversiell. Både den vetenskapliga (92,93) och den populärvetenskapliga litteraturen (94) har blivit ohämmad i att tillskriva fruktos skadeeffekter. Generellt är fruktos känt för att ha unika effekter jämfört med glukos, fastän det mesta av detta ses i högkolhydratdiet (95) och det kan vara en mindre skillnad om kolhydraterna sänks. Det är troligt att på en lågkolhydratdiet, det mesta av fruktosen som intagits, blir omvandlat till glukos. Vi har framfört ett perspektiv på metabolismen av fruktos (96) där vi betonar dess integration med generell kolhydratmetabolism. Det faktum att upp till 60% av intagen fruktos kan omvandlas till glukos gör analysen av vilket socker som gör vad väldigt svår.

Det definitiva experimentet, att testa huruvida borttagande av fruktos är att föredra framför borttagande av glukos, i implementeringen av en lågkolhydratdiet, har aldrig gjorts. Detta är förmodligen beroende på den svaga acceptansen av lågkolhydratdieter generellt (4). Gannon och Nuttal (97) visade att glykemisk respons var mindre efter intag av ett lågstärkelse-mål med 43% totalkolhydrat och stora mängder av frukt, jämfört med ett högstärkelse, högkolhydrat-mål eller ett 40% kolhydrat mål, ”typiskt amerikanskt mål” Det var också, som väntat, en lägre 24-timmars serum-insulinrespons. Resultaten demonstrerar värdet av att specifikt ta bort stärkelse, fastän det var inte bedömt om borttagande av socker skulle vara lika effektivt, eller bättre. Som ovan, denna grupp har också visat goda resultat bara genom att minska glukosen (punkt 3).

På grund av den begränsade insulineffekten, var det en gång tänkt att fruktos kan vara en acceptabel kolhydratkälla, men detta visade sig vara tvivelaktigt, och den kan i själva verket ha en skadlig effekt om man administrerar det intravenöst ensamt. Analyser av levermetabolismen visar att levern förväntar sig att de två sockren kommer tillsammans (96). Fruktos ökar tex glukokinasaktiviteten.

Författarnas ursprungliga fråga utformas i termer av ”kolhydrat- halv-begränsad diet (optimala proportioner)”. Det är osannolikt att det finns ett generellt svar. Som en guide för patienten med diabetes, är rekommendationen från många rådgivare ”ät enligt mätaren”, och det tycks vara ett bra råd.

Möjliga nackdelar av lågkolhydratdiet för personer med diabetes

För att bestämma nackdelarna av kolhydratrestriktion för diabetiker, måste man fråga vad standarden är och var den kommer ifrån. Idén att det finns en effektiv diet med känd makronutrient-komposition, som är testad i långtidsstudie, eller ens i korttidsstudie, som är fördelaktig i diabetesbehandling är implicerad av frågan. För vår kännedom finns det ingen sådan diet. Ju mer dietkolhydrater desto mer medicinering kommer att behövas (punkt 11).

Nackdelen hos en lågkolhydratdiet, som vid alla undersökningar, stannar vid individuella val. Lågkolhydratdieter har generellt bättre följsamhet (punkt 5), men individer varierar i smak och bedömningar av risk-nytta-uppfattningar.

B-sidan av fördelen av minskad medicinering (punkt 11) visar en verklig potentiell nackdel. Beroende på effektiviteten av kolhydratrestriktion på glykemikontrollen, finns det en fara för hypoglykemier för de patienter som står på glukossänkande medicinering. Det rekommenderas att medicinering minskas före kolhydratsänkning.

Personliga kommunikationer visar att det finns en variation av strategier för att minska dosen av insulin och andra droger. Huruvida patienten (eller läkaren) kan detta är en potentiellt allvarlig fråga. Instruktioner för studien i referens (81), till exempel, erbjuder följande guide:

”Metformin fortsattes under studien om inte deltagaren eller hans/hennes doktor begärde att den skulle sänkas, i så fall halverades dosen eller utsattes helt. Sulfonylurea-doser minskades till hälften om ingående HbA1c var <7,5 (68) eller utsattes om deltagaren stod på en minimal dos. Sulfonylurea utsattes om blodsocker före måltid var under 6,2 trots föregående dosreduktion. Glitazoner fortsattes om deltagaren startade med HbA1c över 7 (63), och utsattes om start-HbA1c var under 7 (63).”

Slutsatser och rekommendationer

Vilken evidens ska krävas för att ändra de gällande rekommendationerna för kostbehandling av diabetes? Evidensbaserad medicin (EBM) tenderar att betona RCT (Random controlled trials = randomiserade (lottade grupper) studier med kontrollgrupp) som en Gyllene Standard.

Sådana absoluta krav, är emellertid okända i någon annan disciplin. Som i en domstol, erkänner vetenskap alla bevis som är relevanta (98). Om man följer den legala liknelsen, måste man fråga: Vem bestämmer över giltigheten av evidens? Parodin av Smith and Pell (99) har beskrivits som både rolig och djupsinnig i att illustrera hur det inte finns någon enda typ av experiment som passar varje vetenskaplig fråga. Givet det gällande tillståndet för forskningsfinansiering och de påtagliga fördomarna mot lågkolhydratkost-behandling (4), är det osannolikt att en RCT kan genomföras som ska tillfredsställa alla. Allvaret hos diabetes ger anledning till att vi frågar om vi har tillräckligt med evidens av olika slag för att omvärdera våra gällande kostrekommendationer för behandling.

Denna översikt har beskrivit 12 punkter av evidens baserade på publicerade kliniska och experimentella studier och erfarenheten hos författarna. Punkterna stöds av etablerade principer i biokemi och fysiologi, och betonar att fördelarna är omedelbara och dokumenterade, medan oron för risker är förmodade och långsiktiga.

Vi skulle rekommendera att myndigheter och privata hälsoinrättningar håller öppna hearings i dessa ämnen, där forskare i kolhydratrestriktion kan framföra sin sak. Vi tänker att traditionella förfaranden i analys av evidens så som strikta korsförhör ska vara del av processen. Vi föreslår att öppen diskussion med alla sidor bidragande ska vara värdefullt. Allvaret i diabetes gör att ett bänk-dekret är olämpligt.